Šta je degenerativna bolest diska (DDD) ?: pregled

by Dr Alex Jimenez | Bol u leđima, chiropractic, Hronični bol u leđima, Chronic Pain, zdravlje, hernije diska, Bol u donjem delu bola, Bol u vratu, išijas, Sciatica nervni bol, skolioza, Spinalna higijena, Spine Care, tretmani, Wellness

Degenerativna bolest diska općeniti je pojam za stanje u kojem oštećeni intervertebralni disk uzrokuje kronični bol, što može biti ili bol u križima u lumbalnoj kičmi ili vrat u vratnoj kralježnici. To nije „bolest“ sama po sebi, već zapravo slom intervertebralnog diska kičme. Intervertebralni disk je struktura kojoj se u posljednje vrijeme usredotočuje velika pažnja, zbog svojih kliničkih implikacija. Patološke promjene koje se mogu pojaviti u degeneraciji diska uključuju fibrozu, suženje i isušivanje diska. Na intervertebralnom disku mogu se pojaviti i različiti anatomski nedostaci poput skleroze završnih pločica, pukotina i mucinozne degeneracije prstenastog prstena i stvaranja osteofita.

Bol u leđima i bolovi u vratu glavni su epidemiološki problemi za koje se smatra da su povezani sa degenerativnim promjenama diska. Bol u leđima je drugi vodeći uzrok posjete kliničaru u SAD. Procjenjuje se da oko 80% odraslih u SAD-u pati od bola u leđima barem jednom tokom života. (Modic, Michael T. i Jeffrey S. Ross) Stoga je za upravljanje ovim uobičajenim stanjem potrebno temeljno razumijevanje degenerativnih bolesti diska.

Anatomija srodnih struktura

Anatomija kralježnice

Kičma je glavna struktura koja održava držanje i stvara različite probleme s boleznim procesima. Kičma se sastoji od sedam vratnih kralježaka, dvanaest torakalnih kralježaka, pet lumbalnih kralježaka i spojenih sakralnih i kokcigealnih kralježaka. Stabilnost kralježnice održava se sa tri stupa.

Prednji stub čine prednji uzdužni ligament i prednji dio tijela kralješka. Srednji stup čine stražnji dio tijela kralješka i stražnji uzdužni ligament. Stražnji stupac sastoji se od stražnjeg luka tijela koji ima poprečne izrasline, lamine, fasete i spinozne izrasline. ("Degenerativna bolest diska: pozadina, anatomija, patofiziologija")

Anatomija intervertebralnog diska

Intervertebralni disk leži između dva susjedna tijela kralježaka u kralježničnom stubu. Otprilike jednu četvrtinu ukupne dužine kičmenog stuba formiraju intervertebralni diskovi. Ovaj disk formira fibrokartilaginalni zglob, nazvan i zglob simfize. Omogućuje lagano kretanje kralježaka i drži kralješke zajedno. Intervertebralni disk karakterizira svojstvo otpornosti na napetost i kompresije. Intervertebralni disk sastoji se od uglavnom tri dijela; unutrašnji želatinozni nukleus pulposus, vanjski anulus fibrosus i hrskavične ploče koje su smještene superiorno i inferiorno na mjestu spajanja tijela kralježaka.

Nucleus pulposus je unutrašnji dio koji je želatinozan. Sastoji se od proteoglikana i vodenog gela koji se drže zajedno tipa II kolagena i elastinska vlakna raspoređena lagano i nepravilno. Aggrecan je glavni proteoglikan koji se nalazi u nukleusu pulposusu. Sadrži otprilike 70% nukleus pulposusa i gotovo 25% fibrosusa anulusa. Može zadržati vodu i pruža osmotska svojstva, koja su potrebna da se odupre kompresiji i djeluje kao amortizer. Ova velika količina agrekana u normalnom disku omogućava tkivu da podnese kompresije bez da se raspadne, a opterećenja se ravnomerno raspoređuju na anulus fibrosus i telo kralježaka tokom pokreta kralježnice. (Wheater, Paul R i dr.)

Vanjski dio naziva se annulus fibrosus koji ima obilna kolagena vlakna tipa I raspoređena u obliku kružnog sloja. Kolagena vlakna se kreću ukoso između lamela anulusa u naizmjeničnim smjerovima, što mu daje sposobnost da se odupre vlačnoj čvrstoći. Cirkumferencijalni ligamenti periferno pojačavaju fiulros anulusa anulusa. Što se tiče prednjeg dijela, debeli ligament dodatno pojačava fibrosus anulusa, a tanji ligament pojačava zadnju stranu. (Choi, Yong-Soo)

Obično postoji jedan disk između svakog para kralješaka, osim između atlasa i osi, koji su prvi i drugi vratni kralježak u tijelu. Ovi diskovi se mogu kretati oko 6? u svim osi kretanja i rotacije oko svake osi. Ali ta sloboda kretanja varira između različitih dijelova kralješnice. Cervikalni kralješci imaju najveći raspon pokreta, jer su intervertebralni diskovi veći, a široke su konkavne donje i konveksne gornje površine tijela kralješaka. Oni također imaju poprečno poravnate fasetne zglobove. Torakalni kralješci imaju minimalni opseg pokreta u fleksiji, ekstenziji i rotaciji, ali imaju slobodnu bočnu fleksiju jer su pričvršćeni za rebrni kavez. Lumbalni kralješci imaju dobru fleksiju i ekstenziju, opet, jer su njihovi intervertebralni diskovi veliki, a spinozni procesi smješteni straga. Međutim, bočna lumbalna rotacija je ograničena jer su fasetni zglobovi smješteni sagitalno. ("Degenerativna bolest diska: pozadina, anatomija, patofiziologija")

Krv

Intervertebralni disk jedna je od najvećih avaskularnih struktura u tijelu s kapilarama koje završavaju na završnim pločama. Tkiva dobivaju hranjive sastojke iz posuda u subhondralnoj kosti koje leže uz hijalinsku hrskavicu na završnoj ploči. Te hranjive tvari poput kisika i glukoze prenose se na intervertebralni disk jednostavnom difuzijom. ("Intervertebralni disk", "kičma", "ortobulleti. Com")

Opskrba živaca

Senzorna inervacija intervertebralnih diskova je složena i varira ovisno o mjestu u kičmenom stupu. Smatra se da senzorni prijenos posreduje supstanca P, kalcitonin, VIP i CPON. Sinu vertebralni živac, koji nastaje iz leđnog ganglija korijena, inervira površinska vlakna prstena. Živčana vlakna se ne protežu dalje od površinskih vlakana.

Lumbalni intervertebralni diskovi se na posterolateralnom aspektu dodatno opskrbljuju granama iz ventral primarne rami i iz sive rami communicantes u blizini njihovog spoja s ventralnim primarnim ramom. Bočni aspekti diskova isporučuju se grane iz rami communicantes. Neki od rami communicantes mogu prijeći intervertebralne diskove i biti ugrađeni u vezivno tkivo, koje leži duboko do podrijetla psoasa. (Palmgren, Tove i dr.)

Cervikalni intervertebralni diskovi se na bočnom aspektu dodatno opskrbljuju granama kralježničnog živca. Otkriveno je i da su vertebralni nervi grlića maternice imali uspravni tok u kralježničnom kanalu koji opskrbljuje disk na njihovom mjestu ulaska i onaj iznad. (BOGDUK, NIKOLAI i dr.)

Patofiziologija degenerativne bolesti diska

Otprilike 25% ljudi starijih od 40 godina pokazuje degenerativne promjene na disku na nekom nivou. Stariji od 40 godina, MRI dokazi pokazuju promjene kod više od 60% ljudi. (Suthar, Pokhraj) Stoga je važno proučiti degenerativni proces intervertebralnih diskova jer je otkriveno da degenerira brže od bilo kojeg drugog vezivnog tkiva u tijelu, što dovodi do bolova u leđima i vratu. Promjene u tri intervertebralna diska povezane su s promjenama u tijelu i zglobovima kralježaka što sugerira progresivan i dinamičan proces.

Degenerativni proces intervertebralnih diskova podijeljen je u tri faze, prema Kirkaldy-Willisu i Bernardu, nazvanim "degenerativna kaskada". Ove se faze mogu preklapati i mogu se desiti tokom desetljeća. Međutim, kliničko prepoznavanje ovih stadija nije moguće zbog preklapanja simptoma i znakova.

Faza 1 (faza degeneracije)

Ovu fazu karakterizira degeneracija. Postoje histološke promjene, koje pokazuju obodne suze i pukotine u fiulusu anulusa. Ove obodne suze mogu se pretvoriti u radijalne suze i pošto je pulposus anulusa dobro inerviran, ove suze mogu prouzrokovati bolove u leđima ili bolove u vratu, koji su lokalizirani i s bolnim pokretima. Zbog opetovanih trauma na diskovima, krajnje ploče mogu se odvojiti što dovodi do poremećaja opskrbe diska krvlju i, stoga, lišavajući ga hranjivih sastojaka i uklanjanja otpada. Anulus može sadržavati mikro frakture u kolagenim vlaknima, što se može videti elektronskom mikroskopijom, a MRI skeniranje može otkriti isušivanje, izbočenje diska i zonu visokog intenziteta u anulusu. Fasetski zglobovi mogu pokazati sinovijalnu reakciju i prouzrokovati jaku bol s pridruženim sinovitisom i nemogućnost pomicanja zgloba u zigapofiznim zglobovima. Te se promjene ne moraju nužno pojaviti kod svake osobe. (Gupta, Vijay Kumar i dr.)

Nukleus pulposus je takođe uključen u ovaj proces, jer je njegov kapacitet usvajanja vode smanjen zbog nakupljanja biohemijski izmenjenih proteoglikana. Ove promjene dovode uglavnom dva enzima zvana matrična metaloproteinaza-3 (MMP-3) i tkivni inhibitor metaloproteinaza-1 (TIMP-1). (Bhatnagar, Sushma i Maynak Gupta) Njihova neravnoteža dovodi do uništenja proteoglikana. Smanjena sposobnost apsorbiranja vode dovodi do smanjenja hidrostatičkog pritiska u pulposu jezgre i uzrokuje kopčanje prstenastih lamela. Ovo može povećati pokretljivost tog segmenta što rezultira smicanjem naprezanja prstenaste stijenke. Sve ove promjene mogu dovesti do procesa nazvanog prstenasta delaminacija i fisura u fibrosusu anulusa. To su dva odvojena patološka procesa i oba mogu dovesti do bola, lokalne nježnosti, hipobilnosti, ugovorenih mišića, bolnih pokreta u zglobovima. Međutim, neurološki pregled u ovoj fazi je obično normalan.

2. faza (faza nestabilnosti)

Stadiju disfunkcije prati faza nestabilnosti, koja može biti rezultat progresivnog pogoršanja mehaničkog integriteta zglobnog kompleksa. U ovoj fazi se može naići na nekoliko promjena, uključujući prekid diska i resorpciju diska, što može dovesti do gubitka visine prostora na disku. U ovoj fazi se mogu pojaviti i više prstenastih suza sa istodobnim promjenama zagopofiznih zglobova. Oni mogu uključivati ​​degeneraciju hrskavice i fasetnu kapsularnu laksitet što dovodi do subluksacije. Ove biomehaničke promjene rezultiraju nestabilnošću pogođenog segmenta.

Simptomi koji se vide u ovoj fazi slični su onima koji se viđaju u fazi disfunkcije, kao što su "davanje leđa", bol pri dužem stajanju i "hvatanje" leđa pokretima. Prate ih znakovi poput abnormalnih pokreta u zglobovima tokom palpacije i opažanja da se kičma ljulja ili pomiče u stranu nakon što neko vrijeme nakon savijanja stoji uspravno. (Gupta, Vijay Kumar i dr.)

Faza 3 (faza ponovne stabilizacije)

U ovoj trećoj i posljednjoj fazi, progresivna degeneracija dovodi do suženja prostora na disku s fibrozom i formiranjem osteofita i transdiskalnim premošćivanjem. Bol proizašla iz ovih promjena jaka je u usporedbi s prethodne dvije faze, ali one mogu varirati između pojedinaca. Ovo sužavanje diskovnog prostora može imati nekoliko implikacija na kralježnicu. To može uzrokovati sužavanje intervertebralnog kanala u nadređenom-inferiornom smjeru s aproksimacijom susjednih pedikula. Uzdužni ligamenti, koji podržavaju kralježak, također mogu postati nedostatni u nekim područjima, što dovodi do laksavosti i nestabilnosti kralježnice. Spinalni pokreti mogu uzrokovati da ispupči ligamentum flavum i mogu uzrokovati superiornu subluksaciju arikularnog procesa. To na kraju dovodi do smanjenja promjera u anteroposteriornom smjeru intervertebralnog prostora i stenoze korijenskih kanala gornjih živaca.

Do formiranja osteofita i hipertrofije faseta može doći zbog promjene u aksijalnom opterećenju na tijelima kralježnice i kralježaka. Oni se mogu formirati na superiornim i inferiornim zglobnim procesima, a osteofiti mogu da strše u intervertebralni kanal dok hipertrofirane fasete mogu da strše u središnji kanal. Smatra se da su osteofiti nastali iz proliferacije zglobnih hrskavica na periosteumu nakon čega se podvrgavaju endohondralnoj kalcifikaciji i okosteniranju. Osteofiti se takođe stvaraju zbog promjena u napetosti kisika i zbog promjene tlaka tekućine, osim oštećenja raspodjele opterećenja. Osteofiti i periartikularna fibroza mogu rezultirati ukočenim zglobovima. Zglobni procesi se također mogu orijentirati u kosom smjeru uzrokujući retrospondilolistezu što dovodi do suženja intervertebralnog kanala, nervnog korijenskog kanala i spinalnog kanala. (KIRKALDY-WILLIS, WH i dr.)

Sve ove promjene dovode do bola u donjem dijelu leđa, koji se smanjuje ozbiljnošću. Mogu se javiti i drugi simptomi poput smanjenog pokreta, osjetljivosti mišića, ukočenosti i skolioze. Sinovijalne matične ćelije i makrofagi su uključeni u ovaj proces oslobađanjem faktora rasta i molekula izvanćelijskog matriksa, koji djeluju kao posrednici. Otkriveno je da oslobađanje citokina ima povezano sa svakom fazom i može imati terapeutske posljedice na budući razvoj liječenja.

Etiologija faktora rizika od degenerativne bolesti diska

Starenje i degeneracija

Teško je razlikovati starenje od degenerativnih promjena. Pearce i ostali sugeriraju da starenje i degeneracija predstavljaju sukcesivne faze unutar jednog procesa koji se dešavaju kod svih pojedinaca, ali različitom brzinom. Degeneracija diska se, međutim, događa najčešće brže od starenja. Zbog toga se susreće čak i kod bolesnika u radnom dobu.

Čini se da postoji veza između starenja i degeneracije, ali još nije utvrđen jasan uzrok. Provedena su mnoga istraživanja koja se odnose na ishranu, staničnu smrt i nagomilavanje razgrađenih matriksnih proizvoda i propadanje jezgra. Sadržaj vode intervertebralnog diska opada sa porastom dobi. Nucleus pulposus može dobiti pukotine koje se mogu proširiti u fibrosus anulusa. Početak ovog procesa naziva se hondroza inter vertebralis, što može označiti početak degenerativnog uništavanja intervertebralnog diska, krajnjih ploča i tijela kralježaka. Ovaj postupak izaziva složene promjene u molekularnom sastavu diska i ima biomehaničke i kliničke posljedice koje često mogu rezultirati znatnim oštećenjima kod oboljelog pojedinca.

Koncentracija ćelija u prstenu smanjuje se sa povećanjem starosti. To je uglavnom zato što su stanice na disku podvrgnute starenju i gube sposobnost proliferacije. Ostali povezani uzroci degeneracije intervertebralnih diskova specifičnih za dob uključuju gubitak ćelija, smanjenu prehranu, post-translacijsku modifikaciju proteina matriksa, nakupljanje produkata razgrađenih molekula matrice i otkazivanje umora matrice. Smanjenje hranljivosti na centralnom disku, što omogućava nakupljanje staničnih otpadnih tvari i razgrađenih molekula matrice, čini se najvažnijom promjenom svih ovih promjena. To narušava ishranu i uzrokuje pad nivoa pH, što može dodatno ugroziti funkciju ćelija i može dovesti do ćelijske smrti. Povećani katabolizam i smanjeni anabolizam senescentnih ćelija mogu pospješiti degeneraciju. (Buckwalter, Joseph A.) Prema jednoj studiji, u jezgru pulposusa bilo je više ćelija starenja u odnosu na prstenasti fibrosus, a hernirani diskovi imali su veće šanse za starenje stanica. (Roberts, S. et al.)

Kada proces starenja traje neko vrijeme, koncentracije hondroitin 4 sulfata i hondroitin 5 sulfata, koji su snažno hidrofilni, smanjuju se, dok se odnos keratin sulfata i hondroitin sulfata povećava. Keratan sulfat je blago hidrofilan, a ima i malu tendenciju stvaranja stabilnih agregata s hijaluronskom kiselinom. Kako je agrekan fragmentiran, a njegova molekularna težina i broj se smanjuju, smanjuje se i viskozitet i hidrofilnost nukleusa. Degenerativne promjene intervertebralnih diskova ubrzavaju se sniženim hidrostatičkim tlakom nukleusnog pulpoza i smanjenom opskrbom hranjivih sastojaka difuzijom. Kada se sadržaj vode vanćelijskog matriksa smanji, visina intervertebralnog diska će također biti smanjena. Takođe će se smanjiti otpornost diska na aksijalno opterećenje. Zbog toga što se aksijalno opterećenje prenosi direktno na fiulus anulusa, anulialni otvor se može lako rastrgati.

Svi ovi mehanizmi dovode do strukturnih promjena uočenih kod degenerativne bolesti diska. Zbog smanjenog sadržaja vode u anulus fibrosusu i povezanog gubitka usklađenosti, aksijalno opterećenje može se preraspodijeliti na stražnji dio faseta umjesto na normalni prednji i srednji dio faseta. To može uzrokovati fasetni artritis, hipertrofiju susjednih tijela kralježaka i koštane bodlje ili koštane obraste, poznate kao osteofiti, kao rezultat degenerativnih diskova. (Choi, Yong-Soo)

Genetika i degeneracija

Utvrđeno je da je genetska komponenta dominantan faktor degenerativne bolesti diska. Dvostruke studije i studije na miševima pokazale su da geni igraju ulogu u degeneraciji diska. (Boyd, Lawrence M., et al.) Geni koji kodiraju kolagen I, IX i XI, interleukin 1, agrekan, receptor vitamina D, matriks metaloproteinazu 3 (MMP 3) i drugi proteini su među genima koji su predloženo je da bude uključen u degenerativnu bolest diska. Smatra se da su polimorfizmi u alelima 5 A i 6 A koji se javljaju u promotorskom području gena koji regulišu proizvodnju MMP 3 glavni faktor za povećanu degeneraciju lumbalnog diska u starijoj populaciji. Interakcije između ovih različitih gena značajno doprinose degeneraciji intervertebralnog diska u cjelini.

Prehrana i degeneracija

Smatra se da se degeneracija diska pojavljuje i zbog neuspjeha prehrane stanicama intervertebralnog diska. Osim normalnog procesa starenja, na nutritivni nedostatak ćelija diska negativno utječu kalcifikacija na završnoj ploči, pušenje i sveukupni nutritivni status. Prehrambeni nedostatak može dovesti do stvaranja mliječne kiseline zajedno s njom povezanim niskim tlakom kisika. Rezultirajući nizak pH može utjecati na sposobnost stanica diska da formiraju i održavaju vanćelijsku matricu diskova te uzrokuju degeneraciju intervertebralnih diskova. Izrođeni diskovi nemaju mogućnost normalnog reagiranja na vanjsku silu i mogu dovesti do poremećaja čak i od najmanjeg stražnjeg naprezanja. (Taher, Fadi i dr.)

Čimbenici rasta potiču hondrocite i fibroblaste na stvaranje veće količine vanćelijskog matriksa. Takođe inhibira sintezu matriksnih metaloproteinaza. Primjer ovih faktora rasta uključuje transformirajući faktor rasta, inzulinski faktor rasta i osnovni faktor rasta fibroblasta. Degradirana matrica popravlja se povećanim nivoom transformirajućeg faktora rasta i osnovnog faktora rasta fibroblasta.

Okoliš i degeneracija

Iako su svi diskovi iste starosti, diskovi pronađeni u donjim lumbalnim segmentima ranjiviji su na degenerativne promjene od diskova koji se nalaze u gornjem segmentu. To sugerira da je uzročan faktor ne samo starenje već i mehaničko opterećenje. Povezanost degenerativne bolesti diska i faktora okoline sveobuhvatno su definirali Williams i Sambrook 2011. (Williams, FMK i PN Sambrook) Veliko fizičko opterećenje povezano s vašim zanimanjem faktor je rizika koji ima određeni doprinos disku degenerativna bolest. Prema nekim studijama postoji i mogućnost da hemikalije uzrokuju degeneraciju diska, poput pušenja. (Batti , Michele C.) Nikotin je uključen u blizanske studije kako bi prouzrokovao poremećen protok krvi na intervertebralnom disku, što dovodi do degeneracije diska. (BATTI , MICHELE C., i sur.) Štoviše, pronađena je povezanost aterosklerotskih lezija u aorti i bolova u križima navodeći vezu između ateroskleroze i degenerativne bolesti diska. (Kauppila, LI) Težina degeneracije diska bila je implicirana u prekomjernoj težini, pretilosti, metaboličkom sindromu i povećanom indeksu tjelesne mase u nekim studijama. ( Populacijska studija o degeneraciji maloljetnog diska i povezanosti s prekomjernom težinom i pretilošću, bolovima u križima i smanjenim funkcionalnim statusom. Samartzis D, Karppinen J, Mok F, Fong DY, Luk KD, Cheung KM. J Bone Joint Surg. Am 2011; 93 (7): 662 70))

Bol u degeneraciji diska (diskogeni bol)

Diskogeni bol, koja je vrsta nociceptivnog bola, nastaje iz nociceptora u prstenastom fibrosusu kada je degenerativna bolest diska pogođena nervnim sistemom. Annulus fibrosus sadrži imuno reaktivna nervna vlakna u vanjskom sloju diska s drugim hemikalijama poput vazoaktivnog crijevnog polipeptida, peptida vezanog za gen kalcitonina i supstance P. (KONTTINEN, YRJ T., et al.) Kada se degenerativne promjene u javljaju se intervertebralni diskovi, mijenjaju se normalna struktura i mehaničko opterećenje što dovodi do abnormalnih pokreta. Ovi nociceptori diska mogu se abnormalno senzibilizirati na mehaničke podražaje. Bol može izazvati i okruženje s niskim pH uzrokovano prisustvom mliječne kiseline, što uzrokuje povećanu proizvodnju medijatora bola.

Bol od degenerativne bolesti diska može nastati iz višestrukih izvora. Može se pojaviti uslijed strukturnog oštećenja, pritiska i iritacije na živcima u kralježnici. Sam disk sadrži samo nekoliko živčanih vlakana, ali svaka povreda može osjetiti te živce, ili one u stražnjem uzdužnom ligamentu, da prouzrokuju bol. Mogu se pojaviti mikro pokreti u kralježnicama, što može uzrokovati bolne refleksne mišiće, jer se disk oštećuje i istrošuje uz gubitak napetosti i visine. Bolni pokreti nastaju zato što se živci koji snabdijevaju područje komprimiraju ili iritiraju fasetni zglobovi i ligamenti u foramenu što dovodi do bolova u nogama i leđima. Taj se bol može pogoršati oslobađanjem upalnih proteina koji djeluju na živce u foramenu ili silaznim nervima u kičmenom kanalu.

Patološki uzorci degenerativnih diskova, kada se promatraju pod mikroskopom, otkrivaju da postoji vaskorizirano granulacijsko tkivo i široke inervacije koje se nalaze u pukotinama vanjskog sloja fibrosusa anulusa koji se protežu u pulpozu jezgre. Područje granulacijskog tkiva infiltrirano je obilnim mastocitima i oni neprestano doprinose patološkim procesima koji na kraju dovode do diskogene boli. Oni uključuju neovaskularizaciju, degeneraciju intervertebralnog diska, upalu tkiva diska i stvaranje fibroze. Mastociti također oslobađaju tvari, poput faktora nekroze tumora i interleukina, što može signalizirati aktiviranje nekih staza koji igraju ulogu u izazivanju bolova u leđima. Ostale tvari koje mogu pokrenuti ove puteve uključuju fosfolipazu A2, koja se proizvodi iz kaskade arahidonske kiseline. Nalazi se u povećanim koncentracijama u vanjskoj trećini anulusa degenerativnog diska, a smatra se da stimulira nociceptore koji se nalaze tamo da otpuštaju upalne tvari da izazovu bol. Ove tvari uzrokuju ozljedu aksona, intraneuralni edem i demijelinizaciju. (Brisby, Helena)

Smatra se da bolovi u leđima proizlaze iz samog intervertebralnog diska. Stoga će se bol s vremenom postepeno smanjivati ​​kad degenerirajući disk prestane nanositi bol. Međutim, bol zapravo proizlazi iz samog diska samo u 11% pacijenata prema studijama endoskopije. Čini se da je stvarni uzrok bolova u leđima posljedica stimulacije medijalne granice živca, a upućeni bol duž ruke ili noge izgleda kao da dolazi zbog stimulacije jezgre živca. Tretman degeneracije diska trebao bi se uglavnom fokusirati na ublažavanje boli kako bi se smanjila patnja pacijenta, jer je to najsposobniji simptom koji narušava život pacijenta. Stoga je važno uspostaviti mehanizam bola jer se on javlja ne samo zbog strukturnih promjena na intervertebralnim diskovima već i zbog drugih čimbenika kao što su oslobađanje kemikalija i razumijevanje tih mehanizama može dovesti do efikasnog ublažavanja bola. (Choi, Yong-Soo)

Klinička prezentacija degenerativnih bolesti diska

Pacijenti s degenerativnom bolešću diska suočavaju se s brojnim simptomima ovisno o mjestu bolesti. Oni koji imaju degeneraciju lumbalnog diska dobijaju bol u leđima, radikularne simptome i slabost. Oni koji imaju degeneraciju cervikalnog diska imaju bolove u vratu i bolove u ramenima.

Bol u križima može se pogoršati pokretima i položajem. Obično se simptomi pogoršavaju fleksijom, dok ih produženje često ublažava. Lakše povrede uvijanja, čak i zamahivanjem palicom za golf, mogu pokrenuti simptome. Obično se primijeti da su bolovi manje u hodu ili trčanju, često mijenjanju položaja i ležanju. Međutim, bol je obično subjektivna iu mnogim slučajevima varira od osobe do osobe, a većina će ljudi neprestano patiti od niskog nivoa kroničnih bolova u donjem dijelu leđa, a povremeno boli u preponama, kukovima i nogama. Intenzitet bola s vremena na vrijeme će se povećavati i trajat će nekoliko dana, a zatim postepeno popuštati. Ovo "pogoršanje" je akutna epizoda i treba ga liječiti snažnim analgeticima. Još jači bol osjeća se u sjedećem položaju i pogoršava se pri čestim savijanjima, podizanju i uvijanju. Ozbiljnost bola može se znatno razlikovati s tim da neki povremeno muče bol, a drugi koji povremeno imaju jak i onesposobljavajući bol. (Jason M. Highsmith, dr. Med.)

Lokalizirana bol i nježnost u aksijalnoj kralježnici nastaju obično iz nociceptora koji se nalaze unutar intervertebralnih diskova, fasetskih zglobova, sakroilijakalnih zglobova, dura maternice živčanih korijena i miofascijalnih struktura koje se nalaze unutar aksijalne kralježnice. Kao što je spomenuto u prethodnim odjeljcima, degenerativne anatomske promjene mogu rezultirati sužavanjem kralježničnog kanala zvanog spinalna stenoza, prekomjernim rastom kralježničnih procesa zvanim osteofiti, hipertrofijom inferiornih i superiornih zglobnih procesa, spondilolistezom, izbočenjem flavuma ligamenta i herniranjem diska . Ove promjene rezultiraju skupom simptoma koji su poznati kao neurogena klaudicacija. Mogu postojati simptomi poput bolova u donjem dijelu leđa i bolova u nogama, zajedno s drhtavicom ili peckanjem u nogama, mišićnom slabošću i padom stopala. Gubitak kontrole crijeva ili mokraćnog mjehura može ukazivati ​​na oštećenje kičmene moždine i potrebna je brza medicinska pomoć radi sprečavanja trajnih oštećenja. Ovi simptomi mogu varirati u težini i mogu se pojaviti u različitim intenzitetima kod različitih pojedinaca.

Bol može zračiti i u druge dijelove tijela zbog činjenice da kičmena moždina odaje nekoliko grana na dva različita mjesta tijela. Zbog toga, kada se degenerirani disk pritisne na korijenu kičmenog živca, bol se može doživeti i u nozi u koju živac u konačnici inervira. Ova pojava, koja se naziva radikulopatija, može se javiti iz mnogih izvora koji proizilaze iz procesa degeneracije. Izduženi disk, ako središnje strši, može utjecati na silazne korijene cauda equina, ako se izboči posterolateralno, može utjecati na živčane korijene koji izlaze na sljedećem donjem intervertebralnom kanalu, a spinalni živac unutar njegovog ventralnog ramusa može biti zahvaćen kada disk izboči bočno. Slično tome, osteofiti koji strše duž gornjeg i donjeg ruba zadnjeg aspekta tijela kralježaka mogu upadati u ista živčana tkiva uzrokujući iste simptome. Vrhunska hipertrofija zglobnog procesa također može utjecati na nervne korijene ovisno o njihovoj projekciji. Nervi mogu uključivati ​​nervne korijene prije izlaska iz sljedećeg donjeg intervertebralnog kanala i nervnih korijena unutar gornjeg korijenskog kanala i duralne vreće. Ovi simptomi, zbog oštećenja živaca, dokazani su studijama kadavera. Smatra se da se neuronski kompromis događa kada je promjer neuro foramina kritično okluziran sa 70% smanjenjem. Nadalje, neuronski kompromis može se postići kada je stražnji disk sabijen na visini manjoj od 4 milimetra ili kad se visina foraminala smanji na manje od 15 milimetara što dovodi do foraminalne stenoze i oštećenja živaca. (Taher, Fadi i dr.)

Dijagnostički pristup

Pacijenti se u početku ocjenjuju tačnom anamnezom i detaljnim fizičkim pregledom te odgovarajućim istragama i provokativnim testiranjem. Međutim, povijest je često nejasna zbog hronične boli koja se ne može pravilno lokalizirati i poteškoća u određivanju tačne anatomske lokacije tijekom provokativnog ispitivanja zbog utjecaja susjednih anatomskih struktura.

Kroz istoriju pacijenta može se identificirati uzrok bolova u križima koji proizlaze iz nociceptora na intervertebralnim diskovima. Pacijenti također mogu dati istoriju hronične prirode simptoma i s tim u vezi utrnulost glutealne regije, trnci kao i ukočenost kičme koja se obično pogoršava s aktivnošću. Nježnost se može izazvati palpiranjem preko kičme. S obzirom na to da je priroda bolesti kronična i bolna, većina pacijenata može patiti od poremećaja raspoloženja i anksioznosti. Smatra se da depresija negativno doprinosi opterećenju bolestima. Međutim, ne postoji jasna veza između težine bolesti i poremećaja raspoloženja ili anksioznosti. Dobro je budno paziti i na ova stanja mentalnog zdravlja. Da bi se izuzele druge ozbiljne patologije, moraju se postaviti pitanja u vezi sa umorom, gubitkom kilograma, vrućicom i hladnoćom, što može ukazivati ​​na neke druge bolesti. (Jason M. Highsmith, dr. Med.)

Druga etiologija bola u donjem dijelu leđa mora biti isključena prilikom pregleda pacijenta na degenerativnu bolest diska. Trbušne patologije, koje mogu dovesti do bolova u leđima, kao što su aneurizma aorte, bubrežni kalkuli i bolest gušterače, moraju se isključiti.

Degenerativna bolest diska ima nekoliko diferencijalnih dijagnoza koje treba uzeti u obzir kada pacijent ima bolove u leđima. To uključuje; idiopatski bol u križima, degeneracija zigapofiznih zglobova, mijelopatija, lumbalna stenoza, spondiloza, osteoartritis i lumbalna radikulopatija. ("Degenerativna bolest diska" - fiziopedija)

istrage

Istraživanja se koriste za potvrđivanje dijagnoze degenerativne bolesti diska. Oni se mogu podijeliti u laboratorijske studije, snimke snimanja, testove provođenja živaca i dijagnostičke postupke.

Studije slike

Snimanje kod degenerativne bolesti diska uglavnom se koristi za opisivanje anatomskih odnosa i morfoloških karakteristika pogođenih diskova, što ima veliku terapeutsku vrijednost u donošenju odluka o mogućnostima liječenja. Bilo koja metoda snimanja, poput obične radiografije, CT-a ili MRI-a, može pružiti korisne informacije. Međutim, osnovni uzrok može se naći samo u 15% pacijenata, jer nisu jasne radiološke promjene kod degenerativne bolesti diska u odsustvu hernije diska i neurološkog deficita. Štoviše, ne postoji korelacija između anatomskih promjena uočenih na snimanju i težine simptoma, iako postoje korelacije između broja osteofita i jačine bolova u leđima. Degenerativne promjene u radiografiji mogu se vidjeti i kod asimptomatskih ljudi što dovodi do poteškoća u usklađivanju kliničke važnosti i kada započeti liječenje. ("Degenerativna bolest diska" - fiziopedija)

Obična radiografija

Ova jeftina i široko dostupna ravna radiografija grlića materice može dati važne informacije o deformitetima, poravnavanju i degenerativnim promjenama kostiju. Da bi se utvrdilo prisustvo kičmene nestabilnosti i sagitalne ravnoteže, potrebno je izvršiti studije dinamičke fleksije ili ekstenzije.

Magnetska rezonanca (MR)

MRI je metoda koja se najčešće koristi za precizno, pouzdano i najsveobuhvatnije dijagnosticiranje degenerativnih promjena na intervertebralnom disku. Koristi se u početnoj procjeni pacijenata s bolovima u vratu nakon obične radiografije. Može pružiti neinvazivne slike u više ravnica i daje slike izvrsnog kvaliteta diska. MRI može prikazati hidrataciju diska i morfologiju na osnovu protonske gustine, hemijskog okruženja i sadržaja vode. Klinička slika i istorija pacijenta moraju se uzeti u obzir prilikom tumačenja MRI izveštaja, jer se pokazalo da čak 25% radiologa menja svoj izveštaj kada su dostupni klinički podaci. Fonar je proizveo prvi otvoreni MRI skener sa sposobnošću pacijenta da se skenira u različitim položajima kao što su stojeći, sjedeći i savijeni. Zbog ovih jedinstvenih karakteristika, ovaj otvoreni MRI skener može se koristiti za skeniranje pacijenata u držanju težine i uspravnom držanju kako bi se otkrile osnovne patološke promjene koje se obično zanemaruju u konvencionalnom MRI snimanju, poput lumbalne degenerativne bolesti diska s hernijom. Ova mašina je također dobra za klaustrofobične pacijente jer tijekom postupka skeniranja mogu gledati veliki televizijski ekran. ("Degenerativna bolest diska: pozadina, anatomija, patofiziologija")

Nucleus pulposus i annulus fibrosus diska se obično mogu identificirati na MRI, što dovodi do otkrića hernije diska koja je sadržana i nije sadržana. Kako MRI također može pokazati prstenaste suze i stražnji uzdužni ligament, može se upotrijebiti za klasificiranje hernije. Ovo može biti jednostavno prstenasto ispupčenje do slobodnih hernija diska. Te informacije mogu opisati patološke diskove kao što su ekstrudirani disk, izbočeni diskovi i migrirani diskovi.

Postoji nekoliko sustava za ocjenjivanje temeljenih na intenzitetu MRI signala, visini diska, razlici između jezgre i anulusa i strukturi diska. Metoda Pfirrmanna i dr. Široko je primijenjena i klinički je prihvaćena. Prema modificiranom sistemu, postoji 8 stupnjeva za degenerativnu bolest lumbalnog diska. Stupanj 1 predstavlja normalan intervertebralni disk, a ocena 8 odgovara završnoj fazi degeneracije, prikazujući progresiju diskovne bolesti. Postoje odgovarajuće slike koje pomažu u dijagnozi. Kako pružaju dobru diferencijaciju tkiva i detaljan opis strukture diska, za klasifikaciju se koriste sagitalne T2 ponderirane slike. (Pfirrmann, Christian WA, i dr.)

Modic je opisao promjene koje se događaju u tijelima kralježaka pokraj degenerirajućih diskova kao promjene tipa 1 i tipa 2. U Modic 1 promjenama smanjuje se intenzitet T1 ponderiranih slika i povećani intenzitet T2 prilagođenih slika. Smatra se da se to događa zato što su krajnje ploče prošle pod sklerozom, a susedna koštana srž pokazuje upalni odgovor kako difuzijski koeficijent raste. Ovo povećanje koeficijenta difuzije i konačnu otpornost na difuziju uzrokuju kemijske tvari oslobođene kroz autoimuni mehanizam. Modične promjene tipa 2 uključuju uništavanje koštane srži susjednih kralježaka usljed upalnog odgovora i infiltracije masti u srži. Ove promjene mogu dovesti do povećanja gustoće signala na T1 ponderiranim slikama. (Modic, MT i dr.)

Računarska tomografija (CT)

Kada MRI nije dostupna, računarska tomografija smatra se dijagnostičkim testom kojim se može otkriti hernija diska jer ima bolji kontrast između posterolateralnih ruba susjednih koštanih kralježaka, perinealne masti i hernije diskovnog materijala. Iako je dijagnoza lateralnih hernija, MRI ostaje modularnost izbora.

CT skeniranje ima nekoliko prednosti u odnosu na MRI kao što je manje klaustrofobično okruženje, niži trošak i bolje otkrivanje sitnih promjena koje su suptilne i mogu se propustiti kod drugih modaliteta. CT može s većom preciznošću otkriti rane degenerativne promjene zglobova fasete i spondilozu. Cjelovitost kosti nakon fuzije najbolje je ocijenjena i CT-om.

Disk hernija i pridruženi imperativi živaca mogu se dijagnosticirati korištenjem kriterija koje su razvili Gundry i Heithoff. Za izbočenje diska važno je da leži direktno preko nervnih korijena koja prolaze kroz disk i da bude fokusno i asimetrično s dorsolateralnim položajem. Trebalo bi da postoji vidljiva kompresija ili pomicanje nervnog korijena. Konačno, živac udaljen od impinga (mjesta hernije) često se proširuje i ispupčuje s rezultirajućim edemom, istaknutošću susjednih epiduralnih vena i upalnim eksudatima što rezultira zamagljivanjem ruba.

Lumbalna Diskografija

Ovaj postupak je kontroverzan i, nije li dokazano poznavanje mjesta boli u vezi s operacijom ili ne, nije dokazano. Lažni pozitivni efekti mogu se pojaviti zbog centralne hiperalgezije u bolesnika s kroničnom boli (neurofiziološki nalaz) i zbog psihosocijalnih faktora. Upitno je utvrditi kada diskogena bol postaje klinički značajna. Oni koji podržavaju ovu istragu zagovaraju stroge kriterije za odabir pacijenata i prilikom tumačenja rezultata i vjeruju da je ovo jedini test koji može dijagnosticirati diskogeni bol. Diskografija usne šupljine može se koristiti u nekoliko situacija, iako to nije naučno utvrđeno. Oni uključuju; dijagnoza lateralne hernije, dijagnosticiranje simptomatskog diska među višestrukim abnormalnostima, procjena sličnih abnormalnosti uočenih na CT ili MRI, procjena kralježnice nakon operacije, odabir razine fuzije i sugestivne karakteristike postojanja diskogenih bolova.

Diskografija više brine dobivanje patofiziologije nego određivanje anatomije diska. Stoga je diskogena evaluacija boli cilj diskografije. MRI može otkriti abnormalno izgledajući disk bez bolova, dok se jaki bolovi mogu vidjeti na diskografiji gde je nalaz MRI-a mali. Tijekom ubrizgavanja normalne fiziološke otopine ili kontrastnog materijala, može se pojaviti spužvasta krajnja točka s nenormalnim diskovima koji prihvataju više količine kontrasta. Kontrastni se materijal može proširiti u pulpole jezgre kroz suze i pukotine u anuliranom disku anulusa. Pritisak ovog kontrastnog materijala može prouzrokovati bol zbog inervacije ponavljajućih meningealnih živaca, miješanog spinalnog živca, prednjeg primarnog ramija i sive rami komunikante koja opskrbljuju vanjski fibrosus anulusa. Radikularna bol može se izazvati kada kontrastni materijal dospije do mjesta zatiranja nervnog korijena abnormalnim diskom. Međutim, ovaj test na diskografiju ima nekoliko komplikacija poput ozljede korijena živaca, hemijskog ili bakterijskog diskitisa, alergije na kontrast i pogoršanja boli. (Bartynski, Walter S. i A. Orlando Ortiz)

Kombinacija modaliteta slike

Da bi se kompresija živčanog korijena i stenoza cerviksa adekvatno procijenila, može biti potrebna kombinacija metoda snimanja.

CT diskografija

Nakon obavljanja početne diskografije, CT diskografija se vrši u roku od 4 sata. Može se koristiti za određivanje statusa diska poput hernije, izbočenog, istisnutog, sadržanog ili zarezanog diska. Također se može koristiti u kralježnici za razlikovanje masnih učinaka ožiljnog tkiva ili diskovnog materijala nakon operacije kičme.

CT mijelografija

Ovaj se test smatra najboljom metodom za procjenu kompresije nervnog korijena. Kada se CT izvodi u kombinaciji ili nakon mijelografije, relativno lako se mogu dobiti detalji o anatomiji koštanih kostiju.

Dijagnostički postupci

Blokovi transforaminskih selektivnih živaca (SNRBs)

Kada se na MRI pregledu sumnja na višerazinsku degenerativnu bolest diska, ovaj se test može koristiti za utvrđivanje specifičnog nervnog korijena na koji je zahvaćen. SNRB je i dijagnostički i terapijski test koji se može koristiti za lumbalnu spinalnu stenozu. Test stvara područje hipotezije na demotomskom nivou ubrizgavanjem anestetika i kontrastnog materijala pod fluoroskopskim navođenjem do nivoa zainteresovanog korena nerva. Postoji povezanost između kliničkih simptoma višerazinske degenerativne diskove bolesti cerviksa i nalaza na MRI i nalaza SNRB-a prema Anderbergu i sur. Postoji 28% povezanost s rezultatima SNRB-a i dermatomskom radikularnom boli i područjima neurološkog deficita. Nađeno je da su najteži slučajevi degeneracije na MRI korelirani sa 60%. Iako se ne koristi rutinski, SNRB je koristan test za procjenu pacijenata prije operacije kod višeslojnog degenerativnog oboljenja diska, posebno na kralježnici, zajedno s kliničkim značajkama i nalazima na MRI. (Narouze, Samer i Amaresh Vydyanathan)

Elektro-miografske studije

Testovi provodljivosti distalnog motora i senzornog živca, nazvani elektromiografske studije, koji su normalni s abnormalnim pregledom igle, mogu otkriti simptome kompresije nerva koji se javljaju u kliničkoj istoriji. Nadraženi nervni korijeni mogu se lokalizirati upotrebom injekcija za anesteziju pogođenih živaca ili receptora bola u prostoru diska, sakroilijačnom zglobu ili fasetnim zglobovima diskografijom. („Žurnal za elektromiografiju i kineziološki kalendar“)

Laboratorijske studije

Laboratorijski testovi se obično rade kako bi se isključili drugi različiti dijagnozi.

Kako su seronegativne spondiloartropatije, poput ankilozantnog spondilitisa, čest uzrok bolova u leđima, mora se ispitati imunohistokompatibilnost HLA B27. Procjenjuje se da je oko 350,000 osoba u Americi i 600,000 u Europi pogođeno ovom upalnom bolešću nepoznate etiologije. Ali HLA B27 se izuzetno rijetko nalazi u Afroamerikancima. Ostale seronegativne spondiloartropatije koje se mogu testirati korištenjem ovog gena uključuju psorijatični artritis, upalnu bolest crijeva i reaktivni artritis ili Reiterov sindrom. Serumski imunoglobulin A (IgA) može se povećati kod nekih pacijenata.

Testovi poput brzine sedimentacije eritrocita (ESR) i ispitivanja nivoa C-reaktivnog proteina (CRP) za reaktore akutne faze koji se vide u upalnim uzrocima bolova u donjem delu leđa, poput osteoartritisa i maligniteta. Potrebna je i puna krvna slika, uključujući različitu analizu radi utvrđivanja etiologije bolesti. Autoimune bolesti se sumnjaju kada testovi reumatoidnog faktora (RF) i anti-nuklearnih antitijela (ANA) postanu pozitivni. U rijetkim slučajevima mogu biti potrebne analize mokraćne kiseline i sinovijalne tekućine za kristale kako bi se isključio talog gihta i pirofosfat dihidrata.

tretman

Ne postoji definitivna metoda liječenja za koju su se složili svi liječnici u vezi s liječenjem degenerativne bolesti diska jer se uzrok boli može razlikovati kod različitih pojedinaca, kao i ozbiljnost boli i velike varijacije u kliničkoj prezentaciji. Opcije liječenja mogu se široko raspravljati pod; konzervativni tretman, medicinski i hirurški tretman.

Konzervativni tretman

Ova metoda liječenja uključuje vježbenu terapiju intervencijama u ponašanju, fizičkim modalitetima, injekcijama, edukacijom leđa i metodama vraćanja u školu.

Terapija zasnovana na vježbanju s bihejvioralnim intervencijama

Ovisno o dijagnozi pacijenta, mogu se propisati različite vrste vježbi. Smatra se jednom od glavnih metoda konzervativnog liječenja za liječenje kronične boli u donjem dijelu leđa. Vježbe se mogu modificirati tako da uključuju vježbe istezanja, aerobne vježbe i vježbe jačanja mišića. Jedan od glavnih izazova ove terapije uključuje nemogućnost procjene učinkovitosti među pacijentima zbog velikih varijacija u režimima vježbanja, učestalosti i intenziteta. Prema studijama, većina efikasnosti za sub-akutne bolove u donjem dijelu leđa s različitim trajanjem simptoma postignuta je provođenjem gradiranih programa vježbanja unutar radnog okruženja pacijenta. Primijećena su značajna poboljšanja kod pacijenata koji pate od kroničnih simptoma ovom terapijom u pogledu funkcionalnog poboljšanja i smanjenja boli. Pojedinačne terapije dizajnirane za svakog pacijenta pod strogim nadzorom i usklađenošću pacijenta također su najučinkovitije kod kroničnih bolova u leđima. Drugi konzervativni pristupi mogu se koristiti u kombinaciji za poboljšanje ovog pristupa. (Hayden, Jill A. i dr.)

Aerobne vježbe, ako se redovno izvode, mogu poboljšati izdržljivost. Za oslobađanje mišićne napetosti mogu se koristiti metode opuštanja. Plivanje se takođe smatra vježbom protiv bolova u leđima. Podne vježbe mogu uključivati ​​vježbe produženja, istezanja potkoljenica, istezanja nižih leđa, dvostruko rastezanje koljena do brade, podizanje sjedala, modificirane sjedenje, podupiranje trbuha i vježbe planine i sage.

Fizički modaliteti

Ova metoda uključuje upotrebu električne stimulacije živaca, opuštanje, paketića leda, biofeedback, grijaće jastučiće, fonoforeza i iontoforeza.

Transkutana stimulacija električnog živca (TENS)

U ovoj neinvazivnoj metodi električna stimulacija se isporučuje na kožu kako bi se stimulirali periferni živci u tom području kako bi se bol donekle ublažila. Ova metoda ublažava bol odmah nakon primjene, ali njena dugoročna učinkovitost je upitna. Utvrđeno je da je nekim istraživanjima značajno poboljšanje bola i funkcionalnog statusa u usporedbi s placebom. Uređajima koji izvode ove TENS-ove lako se mogu pristupiti iz ambulante. Čini se da je jedina nuspojava blaga iritacija kože koja je doživljena kod trećine pacijenata. (Johnson, Mark I)

Škola nazad

Ova metoda je uvedena s ciljem smanjenja simptoma boli i njihovih recidiva. Prvi put je predstavljena u Švedskoj i uzima u obzir držanje, ergonomiju, prikladne vježbe za leđa i anatomiju lumbalne regije. Pacijenti se uče pravilnom držanju da sjede, stoje, podižu tegove, spavaju, peru lice i četkaju zube izbjegavajući bol. U usporedbi s drugim modalitetima liječenja, dokazano je da terapija u školi unazad bude efikasna u neposrednim i srednjim razdobljima za poboljšanje bolova u leđima i funkcionalnog statusa.

edukacija pacijenta

U ovoj metodi, davatelj poučava pacijenta o načinu upravljanja simptomima bolova u leđima. Isprva se uči normalna spinalna anatomija i biomehanika koji uključuju mehanizme ozljede. Dalje, pomoću spinalnih modela, pacijentu se objašnjava dijagnoza degenerativne diskovne bolesti. Za pojedinog pacijenta određuje se uravnoteženi položaj, a zatim se traži da zadrži taj položaj kako bi se izbjegli simptomi.

Biopsihosocijalni pristup multidisciplinarnoj terapiji leđa

Kronični bol u leđima može uzrokovati puno patnje kod pacijenta, što dovodi do psiholoških poremećaja i lošeg raspoloženja. To može negativno utjecati na terapijske rezultate koji većinu strategija liječenja čine uzaludnim. Stoga se pacijenti moraju educirati o naučenim kognitivnim strategijama koje se nazivaju „ponašanje“ i „biopsihosocijalne“ strategije kako bi se oslobodili bola. Uz liječenje bioloških uzroka boli, ovom metodom treba se pozabaviti i psihološkim i socijalnim uzrocima. Kako bi se smanjila pacijentova percepcija bola i invaliditeta, koriste se metode poput modificiranih očekivanja, tehnika opuštanja, kontrole fizioloških odgovora naučenim ponašanjem i pojačanja.

Masaža terapija

Za hronični bol u donjem dijelu leđa, čini se da je ova terapija korisna. U razdoblju od jedne godine, otkriveno je da je masažna terapija za neke pacijente umjereno efikasna u usporedbi s akupunkturom i drugim metodama opuštanja. Međutim, on je manje efikasan od TENS-a i terapije vežbanjem, mada pojedini pacijenti mogu preferirati jednog nad drugim. (Furlan, Andrea D. i dr.)

Spinalna manipulacija

Ova terapija uključuje manipulaciju zgloba izvan njegovog normalnog raspona kretanja, ali ne prekoračujući onu normalnog anatomskog raspona. Ovo je ručna terapija koja uključuje manipulaciju dugim polugama s malom brzinom. Smatra se da poboljšava bol u donjem dijelu leđa kroz nekoliko mehanizama poput oslobađanja zarobljenih živaca, uništavanja zglobnih i periartikularnih adhezija, te manipuliranjem segmentima kralježnice koji su prošli pomicanje. Također može smanjiti izbočenje diska, opustiti hipertonične mišiće, stimulirati nociceptivna vlakna promjenom neurofiziološke funkcije i ponovno postavljanje meniscija na zglobnu površinu.

Smatra se da je manipulacija kralježnice bolja u učinkovitosti u odnosu na većinu metoda poput TENS-a, vježbanja, NSAID lijekova i terapije u školi. Trenutno dostupno istraživanje pozitivno je u pogledu njegove efikasnosti i na dugoročni i na kratki rok. Također je vrlo sigurno davati nedovoljno obučene terapeute kod slučajeva hernije diska i kopita, a prijavljeni su samo kod manje od 1 na 3.7 milijuna ljudi. (Bronfort, Gert i dr.)

Lumbar Podržava

Pacijenti koji pate od kroničnih bolova u donjem dijelu leđa zbog degenerativnih procesa na više razina s nekoliko uzroka mogu imati koristi od lumbalne potpore. Postoje oprečni dokazi o njegovoj efikasnosti, a neke studije tvrde da je umjereno poboljšanje trenutnog i dugoročnog olakšanja, dok druge sugeriraju da ne postoji takvo poboljšanje u usporedbi s drugim metodama liječenja. Lumbalni nosači mogu stabilizirati, ispraviti deformitet, smanjiti mehaničke sile i ograničiti pokrete kralježnice. Može djelovati i kao placebo i umanjiti bol masirajući zahvaćena područja i primjenjujući toplinu.

Lumbalna trakcija

Ovom se metodom koristi pojas koji se pričvršćuje na iakalni greben i donji rebrni kavez i primjenjuje se uzdužna sila duž aksijalne kralježnice za ublažavanje kroničnih bolova u donjem dijelu leđa. Razina i trajanje sile prilagođavaju se bolesniku i mogu se mjeriti pomoću uređaja i dok hodate i ležite. Lumbalna trakcija djeluje tako što otvara prostore intervertebralnog diska i smanjuje lumbalnu lordozu. Simptomi degenerativne bolesti diska smanjuju se ovom metodom zbog privremene prilagodbe kralježnice i pridruženih koristi. Olakšava kompresiju živaca i mehanički stres, remeti adhezije u faseti i anulusu, kao i nociceptivne signale boli. Međutim, nema mnogo dokaza u pogledu njegove učinkovitosti u smanjenju bolova u leđima ili poboljšanju svakodnevnih funkcija. Nadalje, rizici povezani sa trakcijom lumbalne kosti su još uvijek pod istragom, a dostupni su i neki izvještaji o slučajevima gdje je to uzrokovalo oštećenje živaca, respiratorne poteškoće i promjene krvnog tlaka zbog velike sile i pogrešnog postavljanja pojasa. (Harte, A i dr.)

Liječenje

Medicinska terapija uključuje liječenje lijekovima sa mišićnim relaksantima, injekcijama steroida, NSAID, opioidima i drugim analgeticima. Ovo je potrebno, osim konzervativnog liječenja, kod većine bolesnika s degenerativnom diskovnom bolešću. Farmakoterapija je namijenjena kontroli invalidnosti, smanjenju boli i oteklina uz poboljšanje kvalitete života. Opskrbljuje se prema pojedinačnom pacijentu s obzirom na to da ne postoji konsenzus o liječenju.

Mišićni relaksanti

Degenerativna bolest diska može imati koristi od mišićnih relaksansa, smanjujući grč mišića i na taj način ublažavajući bol. Učinkovitost mišićnih relaksansa u poboljšanju bola i funkcionalnog statusa utvrđena je nekoliko vrsta istraživanja. Benzodiazepin je najčešći mišićni relaksant koji se trenutno koristi.

Nesteroidne antiinflamatorne droge (NSAID)

Ovi lijekovi se obično koriste kao prvi korak u degenerativnoj bolesti diska koji pruža analgeziju, kao i anti-upalna dejstva. Postoje snažni dokazi da smanjuje hronični bol u donjem dijelu leđa. Međutim, njegova upotreba ograničena je zbog probavnih smetnji, poput akutnog gastritisa. Selektivni inhibitori COX2, poput celekoksiba, mogu prevazići ovaj problem samo ciljanjem COX2 receptora. Njihova upotreba nije široko prihvaćena zbog njegovih potencijalnih nuspojava u povećanju kardiovaskularnih bolesti kod dugotrajne upotrebe.

Opioidni lijekovi

Ovo je korak više na ljestvici SZO za bol. Rezervirano je za pacijente koji pate od jakog bola koji ne reagira na NSAIL i oni sa nesnosnim GI poremećajima terapijom NSAID. Međutim, propisivanje opojnih droga za liječenje bolova u leđima znatno se razlikuje od kliničara. Prema literaturi, 3 do 66% pacijenata možda uzima neki oblik opioida za ublažavanje bolova u leđima. Iako je kratkotrajno smanjenje simptoma izrazito, postoji opasnost od dugotrajnog zloupotrebe opojnih droga, visoke stope tolerancije i respiratornog distresa kod starije populacije. Mučnina i povraćanje neki su od kratkoročnih nuspojava s kojima se susreću. (`Sistematski pregled: Opioidni tretman kroničnih bolova u leđima: rasprostranjenost, djelotvornost i povezanost s ovisnošću )

Antidepresivi

Antidepresivi u malim dozama imaju analgetsku vrijednost i mogu biti korisni kod hroničnih bolesnika sa bolom u leđima koji mogu biti povezani sa simptomima depresije. Bol i patnja mogu ometati san pacijenta i smanjiti prag boli. Njima se mogu riješiti upotrebom antidepresiva u malim dozama iako nema dokaza da oni poboljšavaju funkciju.

Injekciona terapija

Epiduralne injekcije steroida

Epiduralne injekcije steroida su najčešće korištena vrsta injekcije za liječenje hronične degenerativne bolesti diska i pridružene radikulopatije. Postoji varijacija između vrste steroida koji se koristi i njegove doze. 8- 10 mL mješavine metilprednizolona i normalne fiziološke otopine smatra se efikasnom i sigurnom dozom. Injekcije se mogu dati interlaminarnim, kaudalnim ili trans foraminim putevima. Igla se može umetnuti pod vodstvom fluoroskopije. Prvo kontrast, zatim lokalna anestezija i na kraju, steroid se pomoću ove metode ubrizgava u epiduralni prostor na pogođenom nivou. Ublažavanje bola postiže se kombinacijom učinaka i lokalne anestezije i steroida. Neposredno ublažavanje bola može se postići lokalnim anestetikom blokirajući prenošenje signala boli i istovremeno potvrđujući dijagnozu. Upala je smanjena i zbog djelovanja steroida u blokiranju pro-upalne kaskade.

Tokom posljednje decenije, upotreba injekcija epiduralnih steroida povećala se za 121%. Međutim, postoje kontroverze u vezi s njegovom upotrebom zbog varijacija nivoa odgovora i potencijalno ozbiljnih štetnih efekata. Obično se vjeruje da ove injekcije uzrokuju samo kratkotrajno ublažavanje simptoma. Neki kliničari mogu ubrizgati 2 do 3 injekcije u roku od jedne sedmice, iako su dugoročni rezultati isti kao i kod pacijenta kojem se daje samo jedna injekcija. Tijekom jednogodišnjeg razdoblja, ne smije se davati više od 4 injekcije. Za neposrednije i efikasnije ublažavanje bola, injekciji se može dodati i morfijum bez konzervansa. U tu svrhu dodaju se čak i lokalni anestetici, poput lidokaina i bupivakaina. Dokazi o dugotrajnom ublažavanju bola su ograničeni. („Pokušaj kontroliran placebom za procjenu djelotvornosti ublažavanja bolova korištenjem ketamina s epiduralnim steroidima za kronične bolove u križima“)

Zbog ove terapije postoje potencijalne nuspojave, pored problema s visokim troškovima i učinkovitosti. Igle se mogu zamijeniti ako se fluoroskopija ne koristi u čak 25% slučajeva, čak i uz prisustvo iskusnog osoblja. Položaj epiduralne stanice može se pouzdano prepoznati po svrbežu. Respiratorna depresija ili zadržavanje mokraće mogu se pojaviti nakon injekcije morfija, pa pacijenta treba nadzirati 24 sata nakon injekcije.

Injekcije faseta

Ove injekcije daju se fasetnim zglobovima, koji se nazivaju i zigapofizijalni zglobovi, koji se nalaze između dva susjedna kralješka. Anestezija se može direktno ubrizgati u zglobni prostor ili na pridruženi medijalni ogranak dorzalnog ramija, koji ga inervira. Postoje dokazi da ova metoda poboljšava funkcionalnu sposobnost, kvalitet života i ublažava bol. Smatra se da pružaju i kratkoročne i dugoročne koristi, iako su istraživanja pokazala da su i injekcije u obliku faseta i injekcije epiduralnog steroida slične učinkovitosti. (Wynne, Kelly A)

SI zajedničke injekcije

Ovo je diartrodijalni sinovijalni zglob s opskrbom živaca i iz mijeliniziranih i ne-mijelinskih nervnih aksona. Injekcija može efikasno liječiti degenerativnu bolest diska koja uključuje sakroilijakalni zglob što dovodi do dugoročnog i kratkoročnog olakšavanja simptoma kao što su bol u donjem dijelu leđa i upućena bol u nogama, bedrima i stražnjici. Injekcije se mogu ponavljati na svaka 2 do 3 mjeseca, ali ih treba izvoditi samo ako je klinički neophodno. (MAUGARS, Y. i dr.)

Intradiskalne neoperativne terapije za diskogeni bol

Kao što je opisano u istraživanjima, diskografija se može koristiti i kao dijagnostička i terapijska metoda. Nakon što je bolesni disk identificiran, može se pokušati s nekoliko minimalno invazivnih metoda prije nego što se upusti u operaciju. Električna struja i njegova toplina mogu se koristiti za zgrušavanje stražnjeg anulusa i ojačavaju kolagena vlakna, denaturiraju i uništavaju upalne posrednike i nociceptore i zapečaćuju figure. Metode korištene u ovome nazivaju se intradiskalna elektrotermalna terapija (IDET) ili radiofrekventna posteriorna anloplastika (RPA), u kojoj se elektroda prosljeđuje na disk. IDET ima umerene dokaze za ublažavanje simptoma kod pacijenata sa degenerativnom bolešću diska, dok RPA ima ograničenu podršku u pogledu njegove kratkoročne i dugoročne efikasnosti. Oba ova postupka mogu dovesti do komplikacija poput ozljede korijena živaca, kvara katetera, infekcije i hernije diska nakon postupka.

Hirurški tretman

Hirurško liječenje rezervirano je za pacijente sa neuspjelom konzervativnom terapijom, uzimajući u obzir težinu bolesti, dob, ostale popratne bolesti, socio-ekonomsko stanje i očekivani nivo ishoda. Procjenjuje se da oko 5% pacijenata s degenerativnom bolešću diska podliježe operaciji, bilo zbog lumbalne ili cervikalne bolesti. (Rydevik, Bjrn L.)

Postupci leđne kičme

Lumbalna operacija je indicirana kod pacijenata s jakim bolovima, u trajanju od 6 do 12 mjeseci neefikasne terapije lijekovima, koji imaju kritičnu stenozu kičme. Operacija je obično izborni postupak, osim u slučaju sindroma cauda equina. Postoje dvije vrste postupaka kojima je cilj spajanje kičme ili dekompresija ili oboje. ("Degenerativna bolest diska: pozadina, anatomija, patofiziologija")

Spinalna fuzija uključuje zaustavljanje pokreta na bolnom kralježničkom segmentu kako bi se smanjila bol spajanjem nekoliko kralježaka pomoću koštanog transplantata. Dugoročno se smatra učinkovitim za pacijente s degenerativnom bolešću diska koji imaju oštećenje kralježnice ili prekomjerno kretanje. Postoji nekoliko pristupa fuzijskoj hirurgiji. (Gupta, Vijay Kumar i drugi)

• Posterolateralna guturna fuzija leđne kralježnice

Ova metoda uključuje postavljanje koštanog grafta u posterolateralni dio kralježnice. Kostni graft može se ubrati iz stražnjeg iliak grebena. Kosti se odstranjuju iz periosteusa radi uspješnog cijepljenja. Leđa u obliku leđa potrebna je u postoperativnom periodu i pacijenti će možda trebati da ostanu u bolnici oko 5 do 10 dana. Za uspješnu fuziju potrebni su ograničeno kretanje i prestanak pušenja. Međutim, može se pojaviti nekoliko rizika kao što su ne-udruživanje, infekcija, krvarenje i solidno spajanje s bolovima u leđima.

• Fuzija stražnjeg lumbalnog interbodya

U ovoj se metodi dekompresija ili diskektomija mogu provesti i istim pristupom. Koštani presadci izravno se apliciraju na prostor diska i ligamentum flavum se izrezuje u potpunosti. Za degenerativnu bolest diska interlaminarni prostor se dodatno proširuje izvođenjem djelomične medijalne facetektomije. Zadnji nosači su opcionalni ovom metodom. Ima nekoliko nedostataka u usporedbi s prednjim pristupom kao što su samo mali grafti koji se mogu umetnuti, smanjena površina dostupna za fuziju i poteškoće pri izvođenju operacije na pacijentima sa deformitetom kralježnice. Glavni rizik koji je uključen je ne-udruživanje.

• Fuzija prednjeg lumbalnog interbodya

Ovaj postupak je sličan zadnjem osim što se prilazi kroz trbuh, a ne leđa. Ima tu prednost što ne ometaju mišiće leđa i snabdevanje živaca. Kontraindiciran je kod pacijenata sa osteoporozom i ima rizik od krvarenja, retrogradne ejakulacije kod muškaraca, neslanjivanja i infekcije.

• Transforaminalna fuzija lumbalnog interbodya

Ovo je modifikovana verzija zadnjeg pristupa koji postaje sve popularniji. Nudi mali rizik s dobrom izloženošću, a pokazalo se da ima odličan ishod s nekoliko komplikacija poput curenja CSF-a, prolaznog neurološkog oštećenja i infekcije rane.

Ukupno artroplastika diska

Ovo je alternativa fuziji diska i koristi se za liječenje degenerativne diskusije lumbalne kosti pomoću umjetnog diska da zamijeni pogođeni disk. Ukupna proteza ili nuklearna proteza mogu se koristiti zavisno od kliničke situacije.

Dekompresija uključuje uklanjanje dijela diska tijela kralježaka, što nameće živcu da se oslobodi te pruži prostor za njegov oporavak postupcima koji se nazivaju diskektomija i laminektomija. Učinkovitost postupka je upitna, iako se radi o uobičajeno izvedenoj operaciji. Komplikacije su vrlo rijetke s malom šansom da se ponove simptomi s većim zadovoljstvom pacijenta. (Gupta, Vijay Kumar i drugi)

• Lumbalna diskektomija

Operacija se izvodi kroz pristup stražnjim srednjim linijama dijeljenjem ligamentum flavuma. Identificira se živčani korijen koji je zahvaćen i izreže se izbočena prstenasta masa da bi se oslobodio. Nakon toga treba obaviti cjeloviti neurološki pregled, a pacijenti su obično sposobni za povratak kući 1 - 5 dana kasnije. S vježbama za leđa trebalo bi uskoro započeti, nakon čega slijedi lagani rad, a zatim teški rad sa 2 i 12 tjedana.

• Lumbalna laminektomija

Ovaj postupak se može izvesti temeljno u jednom nivou, kao i kroz više nivoa. Laminektomija bi trebala biti što kraća kako bi se izbjegla nestabilnost kralježnice. Pacijenti su nakon postupka primijetili znatno olakšanje simptoma i smanjenje radikulopatije. Rizici mogu uključivati ​​inkontinenciju creva i mokraćnog mjehura, curenje CSF-a, oštećenje korijena nerva i infekciju.

Postupci vratne kralježnice

Degenerativna bolest vrata maternice je indicirana za operaciju kada postoje nesnosni bolovi povezani s progresivnim motoričkim i senzornim deficitima. Operacija ima više od 90% povoljnog ishoda kada postoje radiografski dokazi o kompresiji nervnog korijena. Postoji nekoliko opcija, uključujući prednju cervikalnu diskektomiju (ACD), ACD i fuziju (ACDF), ACDF s unutarnjom fiksacijom i stražnju foraminotomiju. ("Degenerativna bolest diska: pozadina, anatomija, patofiziologija")

Terapija na bazi ćelija

Transplantacija matičnih ćelija pojavila se kao nova terapija za degenerativnu bolest diska s obećavajućim rezultatima. Otkriveno je da uvođenje autolognih hondrocita smanjuje diskogeni bol tokom perioda od 2 godine. Ove terapije su trenutno na ljudskim ispitivanjima. (Jeong, Je Hoon i dr.)

Gene Therapy

Transdukcija gena kako bi se zaustavio degenerativni proces diska i čak izazvala regeneracija diska trenutno se istražuje. Za to se moraju prepoznati korisni geni dok se demotivira aktivnost degeneracije koja potiče gene. Ove nove mogućnosti liječenja daju nadu da će budući liječenje biti usmjereno na regeneraciju intervertebralnih diskova. (Nishida, Kotaro i dr.)

Degenerativna bolest diska je zdravstveno pitanje koje karakterizira kronična bol u leđima zbog oštećenog intervertebralnog diska, poput bolova u leđima u lumbalnoj kralježnici ili bolova u vratu u vratnoj kralježnici. To je propad intervertebralnog diska kralježnice. U degeneraciji diska može se dogoditi nekoliko patoloških promjena. U intervertebralnom disku mogu se javiti i razni anatomski nedostaci. Bol u leđima i bolovi u vratu glavni su epidemiološki problemi za koje se smatra da su povezani sa degenerativnim bolestima diska. Bol u leđima je drugi vodeći uzrok posjeta ljekaru u Sjedinjenim Državama. Procjenjuje se da oko 80% odraslih u SAD-u pati od bola u leđima barem jednom tokom života. Zato je za upravljanje ovim uobičajenim stanjem potrebno temeljno razumijevanje degenerativnih bolesti diska. - dr Alex Jimenez DC, CCST Insight

Opseg naših informacija ograničen je na kiropraktiku, mišićno-koštani sustav, fizičke lijekove, wellness i osjetljiva zdravstvena pitanja i / ili članke o funkcionalnoj medicini, teme i rasprave. Koristimo funkcionalne zdravstvene i wellness protokole za liječenje i podršku u skrbi za ozljede ili poremećaje mišićno-koštanog sistema. Naši postovi, teme, predmeti i uvidi pokrivaju klinička pitanja, pitanja i teme koje se odnose i podržavaju izravno ili neizravno naš klinički opseg prakse. * Naš ured je opravdano pokušao pružiti potkrepljujuće navode i identificirao je relevantnu istraživačku studiju ili studije koje podržavaju naše objave. Kopije pratećih istraživačkih studija takođe stavljamo na raspolaganje odboru ili javnosti na zahtjev. Razumijemo da pokrivamo pitanja koja zahtijevaju dodatno objašnjenje o tome kako to može pomoći u određenom planu njege ili protokolu liječenja; stoga, za daljnju raspravu o gornjoj temi, slobodno pitajte dr. Alex Jimenez ili nas kontaktirajte na 915-850-0900. Davatelji usluga licencirani u Teksasu * i Novom Meksiku *

Aleks Jimenez DC, CCST

reference

1. �Degenerativna bolest diska.� Zdravlje kralježnice, 2017., www.spine-health.com/glossary/degenerative-disc-disease.
2. Modic, Michael T. i Jeffrey S. Ross. „Lumbalna degenerativna bolest diska“. Radiologija, vol. 245, br. 1, 2007, str. 43-61. Radiološko društvo Sjeverne Amerike (RSNA), doi: 10.1148 / radiol.2451051706.
3. �Degenerativna bolest diska: pozadina, anatomija, patofiziologija.� Emedicine.Medscape.Com, 2017, emedicine.medscape.com/article/1265453-overview.
4. Taher, Fadi i dr. „Lumbalna degenerativna bolest diska: trenutni i budući koncepti dijagnoze i upravljanja.“ Napredak u ortopediji, vol. 2012., 2012., str. 1-7. Hindawi Limited, doi: 10.1155 / 2012/970752.
5. Choi, Yong-Soo. „Patofiziologija degenerativne bolesti diska“. Azijski kičmeni časopis, vol. 3, br. 1, 2009, str. 39. Korejsko društvo za hirurgiju kičme (KAMJE), doi: 10.4184 / asj.2009.3.1.39.
6. Wheater, Paul R i sur. Funkcionalna histologija Wheatera. 5. izdanje, [New Delhi], Churchill Livingstone, 2007 ,.
7. Palmgren, Tove i dr. Imunohistokemijsko proučavanje živčanih struktura u fibrosusu Anulusa normalnih lumbalnih intervertebralnih diskova čovjeka. 24, 20, str. 1999. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 2075 / 10.1097-00007632-199910150.
8. BOGDUK, NIKOLAI i dr. „Innervacija cervikalnih intervertebralnih diskova“. Kičma, vol. 13, br. 1, 1988, str. 2-8. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-198801000-00002.
9. �Intervertebralni disk � Kičma � Orthobullets.Com.� Orthobullets.Com, 2017., www.orthobullets.com/spine/9020/intervertebral-disc.
10. Suthar, Pokhraj. MR evaluacija degenerativne bolesti lumbalnog diska. ČASOPIS ZA KLINIČKA I DIJAGNOSTIČKA ISTRAŽIVANJA, 2015, JCDR Research And Publications, doi: 10.7860 / jcdr / 2015 / 11927.5761.
11. Buckwalter, Joseph A. „Starenje i degeneracija ljudskog intervertebralnog diska“, kičma, vol. 20, br. 11, 1995, str. 1307-1314. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-199506000-00022.
12. Roberts, S. i dr. Senescencija na humanim intervertebralnim diskovima. European Spine Journal, vol. 15, br. S3, 2006, str. 312-316. Springer Nature, doi: 10.1007 / s00586-006-0126-8.
13. Boyd, Lawrence M. i dr. „Degeneracija intervertebralnog diska i završne ploče kralješka s početkom u miševa s nedostatkom kolagena tipa IX.“ Arthritis & Rheumatism, vol. 58, br. 1, 2007, str. 164-171. Wiley-Blackwell, doi: 10.1002 / art.23231.
14. Williams, FMK i PN Sambrook. „Bol u vratu i leđima i degeneracija intervertebralnog diska: uloga profesionalnih faktora.“ Najbolja praksa i istraživanje Klinička reumatologija, vol. 25, br. 1, 2011, str. 69-79. Elsevier BV, doi: 10.1016 / j.berh.2011.01.007.
15. Batti , Michele C. „Degeneracija lumbalnog diska: epidemiologija i genetika“. Journal of Bone And Joint Surgery (američki), vol. 88, br. suppl_2, 2006, str. 3. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.2106 / jbjs.e.01313.
16. BATTI , MICHELE C. i sur. 1991 Volvo nagrada u kliničkim naukama. Kičma, vol. 16, br. 9, 1991, str. 1015-1021. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-199109000-00001.
17. Kauppila, LI - Ateroskleroza i degeneracija diska / Bol u križima - Sistematski pregled. Journal of Vascular Surgery, vol. 49, br. 6, 2009, str. 1629. Elsevier BV, doi: 10.1016 / j.jvs.2009.04.030.
18. Populacijska studija o degeneraciji maloljetničkog diska i povezanosti s prekomjernom težinom i pretilošću, bolovima u križima i smanjenim funkcionalnim statusom. Samartzis D, Karppinen J, Mok F, Fong DY, Luk KD, Cheung KM. J Bone Joint Surg Am 2011; 93 (7): 662 70. The Spine Journal, vol. 11, br. 7, 2011, str. 677. Elsevier BV, doi: 10.1016 / j.spinee.2011.07.008.
19. Gupta, Vijay Kumar i dr. „Lumbalna degenerativna bolest diska: pristupi kliničkoj prezentaciji i liječenju“. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences, vol. 15, br. 08, 2016, str. 12-23. IOSR časopisi, doi: 10.9790 / 0853-1508051223.
20. Bhatnagar, Sushma i Maynak Gupta. „Smjernice kliničke prakse zasnovane na dokazima za interventno upravljanje bolom kod bolova od raka“. Indian Journal Of Paliative Care, vol. 21, br. 2, 2015, str. 137. Medknow, doi: 10.4103 / 0973-1075.156466.
21. KIRKALDY-WILLIS, WH et al. "Patologija i patogeneza lumbalne spondiloze i stenoze." Kičma, vol. 3, br. 4, 1978, str. 319-328. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-197812000-00004.
22. KONTTINEN, YRJ T. i dr. "Neuroimunohistokemijska analiza peridiskalnih nociceptivnih neuronskih elemenata." Kičma, vol. 15, br. 5, 1990, str. 383-386. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-199005000-00008.
23. Brisby, Helena. „Patologija i mogući mehanizmi reagiranja živčanog sustava na degeneraciju diska“. Journal of Bone and Joint Surgery (američki), vol. 88, br. suppl_2, 2006, str. 68. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.2106 / jbjs.e.01282.
24. Jason M. Highsmith, MD. �Simptomi degenerativne bolesti diska | Bol u leđima, bol u nogama.� Spineuniverse, 2017., www.spineuniverse.com/conditions/degenerative-disc/symptoms-degenerative-disc-disease.
25. �Degenerativna bolest diska� Physiopedia.� Physio-Pedia.Com, 2017, www.physio-pedia.com/Degenerative_Disc_Disease.
26. Modic, MT i dr. „Degenerativna bolest diska: procjena promjena u srži kralježnjaka MR snimanjem“. Radiologija, vol. 166, br. 1, 1988, str. 193-199. Radiološko društvo Sjeverne Amerike (RSNA), doi: 10.1148 / radiology.166.1.3336678.
27. Pfirrmann, Christian WA i sur. Klasifikacija magnetske rezonancije degeneracije lumbalnog intervertebralnog diska. Spine, vol. 26, br. 17, 2001., str. 1873-1878. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-200109010-00011.
28. Bartynski, Walter S. i A. Orlando Ortiz. „Intervencionalna procjena lumbalnog diska: provokativna lumbalna diskografija i funkcionalna anestetička diskografija.“ Tehnike u vaskularnoj i interventnoj radiologiji, vol. 12, br. 1, 2009, str. 33-43. Elsevier BV, doi: 10.1053 / j.tvir.2009.06.003.
29. Narouze, Samer i Amaresh Vydyanathan. „Ultrazvučno vođena cervikalna transforaminalna injekcija i selektivni blok korijena živaca“. Tehnike u regionalnoj anesteziji i upravljanju bolom, vol. 13, br. 3, 2009, str. 137-141. Elsevier BV, doi: 10.1053 / j.trap.2009.06.016.
30. „Journal of Electromyography & Kinesiology Calendar“. Journal of Electromyography And Kinesiology, vol. 4, br. 2, 1994, str. 126. Elsevier BV, doi: 10.1016 / 1050-6411 (94) 90034-5.
31. Hayden, Jill A. i dr. „Sistematski pregled: strategije za upotrebu terapije vježbanjem za poboljšanje ishoda kod kroničnih bolova u križima.“ Annals Of Internal Medicine, vol. 142, br. 9, 2005, str. 776. Američki koledž liječnika, doi: 10.7326 / 0003-4819-142-9-200505030-00014.
32. Johnson, Mark I. "Transkutana električna stimulacija živaca (TENS) i uređaji slični TENS-u: pružaju li ublažavanje bola?", Recenzije bola, vol. 8, br. 3-4, 2001., str. 121-158. Portik, doi: 10.1191 / 0968130201pr182ra.
33. Harte, A i sur. „Učinkovitost lumbalne vuče u liječenju bolova u križima“. Fizioterapija, vol. 88, br. 7, 2002, str. 433-434. Elsevier BV, doi: 10.1016 / s0031-9406 (05) 61278-3.
34. Bronfort, Gert i sur. „Učinkovitost manipulacije kičmom i mobilizacije za bolove u križima i vratu: sistematični pregled i najbolja sinteza dokaza.“ The Spine Journal, vol. 4, br. 3, 2004, str. 335-356. Elsevier BV, doi: 10.1016 / j.spinee.2003.06.002.
35. Furlan, Andrea D. i dr. Masaža kod bolova u križima: sistematski pregled u okviru grupe za pregled povratka Cochrane Collaboration. Spine, vol. 27, br. 17, 2002, str. 1896-1910. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097 / 00007632-200209010-00017.
36. „Sistematski pregled: Liječenje opioidima za kronične bolove u leđima: rasprostranjenost, djelotvornost i povezanost s ovisnošću“. Kliničko upravljanje: Međunarodni časopis, vol. 12, br. 4, 2007, Smaragd, doi: 10.1108 / cgij.2007.24812dae.007.
37. „Ispitivanje kontrolirano placebom za procjenu djelotvornosti ublažavanja bolova korištenjem ketamina s epiduralnim steroidima za kronične bolove u križima.“ International Journal of Science And Research (IJSR), vol. 5, br. 2, 2016, str. 546-548. Međunarodni časopis za nauku i istraživanje, doi: 10.21275 / v5i2.nov161215.
38. Wynne, Kelly A. „Injekcije zgloba fesetom u liječenju kroničnih bolova u križima: pregled.“ Recenzije bolova, vol. 9, br. 2, 2002, str. 81-86. Portik, doi: 10.1191 / 0968130202pr190ra.
39. MAUGARS, Y. i sur. PROCJENA UČINKOVITOSTI SAKROILIJALNIH KORTIKOSTEROIDNIH INJEKCIJA U SPONDILARTROPATIJAMA: DUPLO-slijepa studija.reumatologija, vol. 35, br. 8, 1996, str. 767-770. Oxford University Press (OUP), doi: 10.1093 / reumatologija / 35.8.767.
40. Rydevik, Bj rn L. „Pogled“: Sedam do deset godina ishoda dekompresivne hirurgije za degenerativnu lumbalnu spinalnu stenozu. Spine, vol. 10, br. 21, 1, str. 1996. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 98 / 10.1097-00007632-199601010.
41. Jeong, Je Hoon i dr. "Regeneracija intervertebralnih diskova u modelu degeneracije diska pacova ugrađenim stromalnim ćelijama izvedenim iz masnog tkiva." Acta Neurochirurgica, vol. 152, br. 10, 2010, str. 1771-1777. Springer Nature, doi: 10.1007 / s00701-010-0698-2.
42. Nishida, Kotaro i dr. „Pristup genske terapije za degeneraciju diska i pridružene poremećaje kralježnice.“ European Spine Journal, vol. 17, br. S4, 2008, str. 459-466. Springer Nature, doi: 10.1007 / s00586-008-0751-5.