Kičma je izgrađena od kostiju koja se naziva kralješci, a kičmena moždina prolazi kroz kičmeni kanal u središtu. Kabel se sastoji od živaca. Ovi nervni korijeni se odvajaju od moždine i putuju između kralješaka u različita područja tijela. Kada se ti živčani korijeni stegnu ili oštete, simptomi koji slijede poznati su kao radikulopatija. El Paso, Teksas. Kiropraktičar, dr. Alexander Jimenez se sruši radikulopatije,Zajedno sa njihovim uzroke, simptome i lečenje.

• Na različitim predelima kičme može se desiti stisnuti nerv (cervikalni, torakalni ili lumbalni).
• Uobičajeni uzroci su sužavanje rupe na kojoj izlaze nervni korijeni, što može proizaći iz stenoza, kostne spore, disfunkcionalna hernija i drugi uslovi.
• Simptomi se razlikuju, ali često uključuju bol, slabost, utrnulost i peckanje.
• Simptomi se mogu upravljati nehirurškim lečenjem, ali i minimalna operacija može pomoći.

Radikulopatija

Prevalencija i patogeneza

• Hernirani disk se može definisati kao hernija od pulpusa jedra kroz vlakna annulus fibrosusa.
• Većina pukotina diskova se dešava tokom treće i četvrte decenije života, dok je pulp jedra još uvek željan.
• Najverovatnije vrijeme dana povezano s povećanom silom na disku je jutro.
• U lumbalnoj oblasti perforacije se obično pojavljuju kroz defekt samo bočno prema posteriornoj sredini, gde je zadnji uzdužni ligament najslabiji.

Epidemologija

Lumbalna kičma:

• Simptomatska herniacija ledvenih diskova se javlja tokom života otprilike 2% opšte populacije.
• otprilike 80% populacije će doživeti značajan bol u leđima tokom herniranog diska.
• Grupe sa najvećim rizikom za hernija među intervertebralnim diskovima su mlađi pojedinci (srednja starost 35 godina)
• istinski išijas stvarno se razvija samo u sebi 35% pacijenata sa disfunkcijom hernija.
• Nije retko, išijasija razvija 6 do 10 godina nakon pojave bolova u donjem delu leđa.
• Period lokalizovanog bola u leđima može odgovarati ponovljenom oštećenju prstenastih vlakana koja iritira sinuvertebralni nerv, ali ne rezultira disfunkcijom hernija.

Epidemologija

Cervikalna kičma:

• Prosječna godišnja incidenca cervikalnih radikulopatija je manja od 0.1 po pojedincima 1000-a.
• Čisti miješani diski herniacije su manje česti nego abnormalnosti tvrdog diska (spondiloza) kao uzrok boli od radikularne ruke.
• U studiji kod pacijenata sa 395 s abnormalnostima korena nerva, radikulopatije su se desile u grlićnoj i lumbalnoj kičmi u 93 (24%) i 302 (76%), respektivno.

patogeneza

• Promene u biomehanici i biokemiji intervertebralnih diskova tokom vremena imaju štetan uticaj na funkciju diska.
• Disk je manje sposoban da radi kao odstojnik između tela kičme ili kao univerzalni zglob.

Patogeneza - LUMBAR SPINE

• Dva najčešća nivoa disperijalne herniacije su L4-L5 i L5-S1, koji čine 98% lezija; patologija se može javiti kod L2-L3 i L3-L4, ali je relativno neuobičajena.
  Sve u svemu, 90% herniacija diskova su na nivou L4-L5 i L5-S1.
• Disk hernija na L5-S1 će obično ugroziti prvi sakralni korijen nerva, a lezija na nivou L4-L5 će najčešće komprimirati peti lumbalni korijen, a hernija u L3-L4 češće uključuje četvrti lumbalni koren.

• Diskijalna hernijacija se takođe može razviti kod starijih pacijenata.
• Diskovno tkivo koje izaziva kompresiju kod starijih pacijenata sastoji se od fibrozusa annulusa i dijelova krvotvornog endplatea (tvrdi disk).
  Hirurga je izdužena od tela kičme.
• Rešavanje nekih kompresivnih efekata na neuronske strukture zahtijeva resorpciju pulpusa jedra.

• Disk resorpcija je deo prirodnog procesa lečenja povezanog sa diskom hernija.
• Poboljšana sposobnost resorpcije diskova ima potencijal bržeg rješavanja kliničkih simptoma.
• Resorpcija herniranog diska povezana je sa značajnim porastom infiltriranih makrofaga i proizvodnjom matričnih metaloproteinaza (MMPs) 3 i 7.
• Nerlich i saradnici identifikovali su poreklo fagocitnih ćelija kod degeneriranih intervertebralnih diskova.
• Istraživanje je identifikovalo ćelije koje transformišu lokalne ćelije umesto da napadnu makrofage.
• Degenerativni diski sadrže ćelije koje doprinose njihovom stalnom rastvaranju.

Patogeneza - CERVICAL SPINE

• U ranim 1940s-u pojavio se brojni izveštaji u kojima je opisana herniacija cervikalne intervertebralne diska sa radikulopatijama.
• Postoji direktna korelacija između anatomije cervikalne kičme i lokacije i patofiziologije lezije diska.

• Osam cervikalnih nervnih korena izlazi preko intervertebralne foramine koji se međusobno graniči od intervertebralnog diska i posterolateralno preko zygapophyseal zgloba.
• Foramina su najveća kod C2-C3 i smanjena je u veličini do C6-C7.
• Koren nerva zauzima 25% na 33% zapremine foramena.
• C1 root izlazi između zatiča i atlasa (C1)
• Svi niži koreni izlaze iznad odgovarajućih grlića prsline (C6 korena na C5-C6 interspaceu), osim C8-a, koji izlazi između C7 i T1.
• Diferencijalna stopa rasta utiče na odnos kičmene moždine i korijena nerva i cervikalne kičme.

• Većina akutnih disfunkcionalnih herniacija se javlja posterolateralno i kod pacijenata oko četvrte decenije života, kada je jezgro i dalje gelatinozno.
• Najčešće oblasti herniacija diska su C6-C7 i C5-C6.
• C7-T1 i C3-C4 disk herniations su retki (manje od 15%).
• Disk hernija C2-C3 je retka.
• Pacijenti sa ispupčenjima gornjeg cervikalnog diska u regionu C2-C3 imaju simptome koji uključuju subocipitalni bol, gubitak ručne spretnosti i paresteziju preko lica i jednostranu ruku.
• Za razliku od lumbalnih herniranih diskova, grlića grlića grlića mogu uzrokovati mijelopatiju uz radikularni bol zbog anatomije kičmene moždine u predelu grlića materice.
• Nesigurni prominencije igraju ulogu na lokaciji oštećenog diska.
• Nesmotrni spoj je medijalno usmeren na ekstrudirani materijal diska, gde se može pojaviti i kompresija kablova.

• Hernije diska obično utječu na nervni korijen numeriran najkaudnije za datu razinu diska; na primjer, disk C3 - C4 utječe na četvrti korijen vratnog živca; C4- C5, peti korijen vratnog živca; C5 - C6, šesti korijen vratnog živca; C6 - C7, sedmi korijen vratnog živca; i C7 T1, osmi korijen vratnog živca.

• Nije svaki simptomatski hernirani disk.
• Razvoj simptoma zavisi od rezervnog kapaciteta kičmenog kanala, prisustva upale, veličine hernija i prisustva istovremenih bolesti kao što je formiranje osteofita.
• U puknuću diska, izbočenje nuklearnog materijala rezultira napetošću na prstenastim vlaknima i stiskanjem dure ili korijena živca što uzrokuje bol.
• Važna je i manja veličina sagittalnog prečnika, koštani kičji spinalni kanal.
• Pojedinci u kojima grlića grlića grlića uzrokuje disfunkciju motora imaju komplikaciju herniacije grlića materice ako je kičmeni kanal stenotičan.

Klinička istorija - LUMBAR SPINE

• Klinički, glavna pritužba pacijenta je oštar, lancinantan bol.
• U mnogim slučajevima može doći do istorije povremenih epizoda lokalizovanog bola u leđima.
• Bol ne samo u leđima, već i zrači niz nogu u anatomskoj distribuciji pogođenog korena nerva.
• Obično se opisuje kao duboko i oštro i napreduje odozgo nadole u uključenu nogu.
• Njen početak može biti podmukan ili iznenadan i povezan je s pražnjenjem ili pražnjenjem kičme.
• Povremeno, kada se išijasija razvija, bolovi u leđima mogu da se reše, jer kada se annulus pokvari, više ne može biti pod napetostima.
• Disk hernija se javlja sa iznenadnim fizičkim naporom kada se gepek savija ili rotira.
• Povremeno, bolesnici sa L4-L5 diskom hernija imaju bolove prepona. U studiji 512 pacijenata sa lumbalnim diskom, 4.1% imali bolove prepone.
• Na kraju, išijas može varirati u intenzitetu; može biti tako ozbiljno da pacijenti neće biti u stanju da obilaze ambulante i osećaće se da su njihovi leđa "zaključani".
• S druge strane, bol se može ograničiti na tupu bolu koja povećava intenzitet uz pomoć ambalaže.
• Bol se pogoršava u položaju fleka i olakšava produžavanje lumbalne kičme.
• Karakteristično, pacijenti sa hernirani diskovi povećali su bol sa sedenjem, vožnjom, hodanjem, kušingom, kijanje ili naprezanjem.

Klinička istorija - CERVICAL SPINE

• Bolovi u rukama, a ne u vratu, glavna su zamjerka pacijenta.
• Bol se često percipira kao početna u predelu vrata, a zatim zrači od ove tačke do ramena, ruke i podlaktice i obično u ruku.
• Početak radikularnog bola često je postepen, iako može biti iznenaden i pojaviti se u sukobu s pucanjem ili snapanjem.
• Kako vreme prolazi, veličina bola na ruci jasno prelazi bol u vratu ili ramenu.
• Bol u rukama takođe može biti promenljiv u intenzitetu i sprečava bilo kakvu upotrebu ruke; može se kretati od jakih bolova do tupe, grčeve boli u mišićima ruku.
• Bol je obično dovoljno jak da probudi pacijenta noću.
• Osim toga, pacijent može se žaliti na povezane glavobolje, kao i spazmiju mišića, koji može zračiti iz cervikalne kičme ispod ispod lopatice.
• Bol takođe može zračiti do grudi i imunske angine (pseudoangina) ili do dojke.
• Simptomi kao što su bol u leđima, bolovi noge, slabost nogu, poremećaj hoda ili incontinencija ukazuju na kompresiju kičmene moždine (Myelopathy).

Fizički pregled - LUMBAR SPINE

• Fizički pregled će pokazati smanjenje kretanja lumbosakralne kičme, a pacijenti mogu navesti na jednu stranu dok pokušavaju da se savijaju napred.
• Strana herniacije diska obično odgovara lokaciji skolioničke liste.
• Međutim, specifični nivo ili stepen herniacije nije u korelaciji sa stepenom liste.
• Na ambulaciji, pacijenti šetaju sa antalgijski hod u kojoj drže uključenu nogu fleksibilnu, tako da čine što manje moguće težine na ekstremitetu.

• Neurološki pregled:

• Neurološki pregled je veoma važan i može dovesti do objektivnih dokaza kompresije nervnog korena (trebalo bi da procenimo testiranje refleksa, mišićnu snagu i senzaciju kod pacijenta).
• Pored toga, nervni deficit može biti malo privremenog značaja jer se može odnositi na prethodni napad na drugom nivou.
• Kompresija pojedinačnih korena kičmenog nerva dovodi do promena u motoričkoj, senzornoj i refleksnoj funkciji.
• Kada se prvi sakralni koren komprimuje, pacijent može imati slabost gastrocnemius-soleus i ne može se više puta podizati na prstima te stopice.
• Atrofija teleta može biti perfektna, a refleksni efekat gležnja (angeli) često je smanjen ili odsutan.
• Senzorni gubitak, ako je prisutan, obično je ograničen na zadnji aspekt teleta i bočne strane stopala.

• Uključivanje petog korena lumbalnog nerva može dovesti do slabosti u produženju velikog prsta i, u nekoliko slučajeva, slabosti kretanja i dorsiflexora stopala.
• Senzorni deficit se može pojaviti preko prednjeg dela nogu i dorsomedijalnog aspekta stopala do velikog prsta

• Sa kompresijom četvrtog korena lumbalnog nerva, mišić na kvadricepsu je pogođen; pacijent može primetiti slabost u produžetku kolena, što je često povezano sa nestabilnošću.
• Atrofija mišića butine može se obeležiti. Senzorni gubitak može biti očigledan preko anteromedijalnog aspekta bedra, a retardni tetivni refleks se može smanjiti.

 

• Senzitivnost korena nerva može biti izazvana bilo kojom metodom koja stvara napetost.
• Test koji je najčešće korišten je test praćenja nogu (SLR).
• Ovaj test se izvodi sa pacijentom.

Fizički pregled - CERVICAL SPINE

Neurološki pregled:

• Neurološki pregled koji pokazuje abnormalnosti je najkorisniji aspekt dijagnostičkog rada, iako ispitivanje može ostati normalno uprkos hroničnom radikularnom uzorku.
• Prisustvo atrofije pomaže u dokumentiranju lokacije lezije, kao i na njenu hroničnost.
• Prisustvo subjektivnih senzornih promena često je teško tumačiti i zahtijeva da koherentni i kooperativni pacijent bude od kliničke vrijednosti.

• Kada je treći cervikalni koren komprimovan, ne može se identifikovati promjena refleksa i slabosti motora.
• Bol izlazi na leđa i prema mastoidnom procesu i pinnu ušiju.
• Uključivanje četvrtog korena grlića grlića nerava dovodi do lako detektabilnih promena refleksa ili slabosti motora.
• Bol izlazi na leđa i superiorni aspekt lopove.
• Povremeno, bol zrači na prednji grudni zid.
• Bol se često pogoršava proširenjem vrata.
• Za razliku od trećeg i četvrtog korena cervikalnog nerva, peti do osmi cervikalni nervni koreni imaju funkcije motora.
• Kompresiju petog korena grlića grlića nerva karakteriše slabost otmice ramena, obično iznad stepena 90 i slabosti ramena.
• Biceps refleksi su često depresivni i bol se zrači sa strane vrata do vrha ramena.
• Smanjivanje senzacije često se primećuje u bočnom aspektu deltoida, što predstavlja autonomno područje aksilarnog nerva.

• Uključivanje šesti koren grlića grlića materice stvara slabost biceps mišića, kao i smanjen brachioradialni refleks.
• Bol ponovo zrači iza vrata bočnog aspekta ruke i podlaktice na radijalnu stranu ruke (indeksni prst, dugi prst i palac).
• Neumnost se povremeno pojavljuje na vrhu indeksnog prsta, autonomnog područja šestog korena grlića grlića materice.

• Kompresija sedmog korena grlića grlića nerva stvara refleksne promjene u testu triceps kretanja sa povezanim gubitkom snage u mišićima tricepsa, koji proširuju lakat.
• Bol iz ove lezije zrači sa bočnog aspekta vrata niz sredinu područja do srednjeg prsta.
• Senzorne promene se javljaju često na vrhu srednjeg prsta, autonomnog područja za sedmi nerv.
• Pacijenti bi takođe trebali biti testirani na krvotokom koji se može pojaviti kod C6 ili C7 radikulopatija.

• Konačno, uključivanje osmog korena grlića materice u hernirani disk C7-T1 stvara značajnu slabost unutrašnje muskulature ruke.
• Takvo učešće može dovesti do brzog atrofiranja intenzivnih mišića zbog male veličine ovih mišića.
• Gubitak interossei dovodi do znatnog gubitka kretanja ruke.
• Nijedan refleks se ne može lako pronaći, iako se refleksni karpijski ulnarisni refleks može smanjiti.
• Radikularni bol iz osmog korena grlića grlića materice zrači do ulnarne granice ruke i prstena i prstiju.
• Vrh malog prsta često pokazuje smanjenu senzaciju.

• Radikularni bolovi sekundarnog na hernirani cervikalni disk mogu se otkloniti otmicama zahvaćene ruke.
• Iako su ovi znaci korisni kada su prisutni, njihovo odsustvo samo ne isključuje leziju nervnog korena.

Laboratorijski podaci

• Laboratorijski testovi za skrining (krvna slika, brzina sedimentacije eritrocita, ESR) na hemijskim panelima su normalni kod pacijenata sa herniovanim diskom.

• Elektro-dijagnostička ispitivanja

• Elektromiografija (EMG) je elektronsko produženje fizičkog pregleda.
• Primarna upotreba EMG-a je dijagnostikovati radikulopatije u slučajevima sumnjivog neurološkog porijekla.
• Nalazi EMG-a mogu biti pozitivni kod pacijenata sa poremećajima nervnog korena.

Radiografska evaluacija - LUMBAR SPINE

• Običan x-zraci mogu biti sasvim normalni kod pacijenata sa znacima i simptomima poremećaja nervnog korena.

• Kompjuterska tomografija

• Radigrafska procena CT skeniranjem može pokazati disfunkciju diska, ali ne može biti u korelaciji sa nivoom oštećenja nerva.

• Magnetic Resonance Imaging

• MR slike takođe omogućavaju vizualizaciju mekih tkiva, uključujući diskove u lumbalnoj kičmi.
• Hernirani diski se lako otkrivaju pomoću MR procjene.
• MR slikanje je osetljiva tehnika za otkrivanje farnih i spreda herniacija diska.

Radiografska evaluacija - CERVICAL SPINE

• X-zraci

• Običan x-zraci mogu biti sasvim normalni kod pacijenata sa akutnim herniranim cervikalnim diskom.
• Suprotno tome, 70% asimptomatskih žena i 95% asimptomatskih muškaraca između uzrasta 60 i 65 godina imaju dokaze o degenerativnoj bolesti diska na običnim rendgenogramima.
• Pogledi koji se trebaju dobiti uključuju anteroposteriorni, lateralni, fleksion i produžetak.

• Kompjuterska tomografija

• CT dozvoljava direktnu vizualizaciju kompresije neuronskih struktura i stoga je preciznija od mijelografije.
• Prednosti CT-a u odnosu na mijelografiju uključuju bolju vizualizaciju lateralnih abnormalnosti kao što su foraminalna stenoza i abnormalnosti kaudalne na mijelografski blok, manje izloženosti zračenju i bez hospitalizacije.

• Magnetna rezonanca

• MRI omogućava odličnu vizualizaciju mekih tkiva, uključujući hernirane diske u grliću maternice.
• Test je neinvazivan.
• U studiji o 34 pacijentima sa cervikalnim lezijama, MRI predviđa 88% hirurški dokazanih lezija nasuprot 81% za mijelografiju-CT, 58% za mijelografiju i 50% samo za CT.

Diferencijalna dijagnoza - LUMBAR SPINE

• Inicijalna dijagnoza herniranog diska se obično vrši na osnovu istorije i fizičkog pregleda.
• Obična radiografija lumbosakralne kičme retko će dati dijagnozu, ali treba je dobiti kako bi se isključilo druge uzroke bolova kao što su infekcija ili tumor.
• Ostali testovi kao što su MR, CT i mijelografija su po prirodi potvrdni i mogu biti pogrešni kada se koriste kao testovi za testiranje.

Spinal Stenoza

• Pacijent sa spinalnom stenozom može takođe doživeti bol u leđima koji zrači na donje ekstremitete.
• Pacijenti sa stenozom kičme imaju tendenciju da budu stariji od onih kod kojih se razvijaju hernirani diski.
• Karakteristično, pacijenti sa kičmenom stenozom doživljavaju bolove nižih ekstremiteta (pseudoklaudikacija = neurogična klaudikacija) nakon što hodaju na neodređeno rastojanje.
• Oni se takođe žale na bol koji se pogoršava stanjem ili širenjem kičme.
• Radiografska evaluacija je obično korisna u diferenciranju osoba sa disfunkcionom disfunkcijom od onih sa koštanom hipertrofijom povezanom sa kičmenom stenozom.
• U studiji pacijenata sa 1,293-om, lateralna stena kičme i hernirani intervertebralni diski koegzistirali su 17.7% pojedinaca.
• Radikularni bol može izazvati više od jednog patološkog procesa kod pojedinca.

Facet sindrom

• Facetov sindrom je još jedan uzrok bola na leđima koji mogu biti povezani s zračenjem bola na strukture izvan granica lumbosakralne kičme.
• Degeneracija zglobnih struktura u zglobu faseta izaziva bol.
• U većini slučajeva, bol se lokalizuje preko područja zahvaćenog zgloba i otežava se proširenjem kičme (stojećeg).
• Duboko, slabo definisana bolna nelagodnost može takođe biti primećena u sakroilićnom zglobu, zadnjici i nogama.
• Područja oštećenog sklerotoma pokazuju isto embrionalno poreklo kao i degenerisani fasetni zglob.
• Pacijenti sa bolovima sekundarnih bolesti zglobova faseta mogu imati olakšanje simptoma apopioznim ubrizgavanjem lokalnog anestetika sa dugim dejstvom.
• Ostaje da se utvrdi istinska uloga bolesti zglobnih zglobova u proizvodnji bolova u leđima i nogama.
• Ostali mehanički uzroci išijasa uključuju kongenenijalne abnormalite korenova lumbalnog nerva, vanjsku kompresiju sjevernog nerva (novčanik u džepu zadnje džepove) i mišićnu kompresiju nerva (piriformisov sindrom).
• U rijetkim slučajevima treba razmotriti cervikalne ili grudne lezije ako je lumbalna kičma očigledna od abnormalnosti.
• Medicinski uzroci išijasa (nervni tumori ili infekcije, na primer) obično su povezani sa sistemskim simptomima, pored bolova u nervu u isjeznoj distribuciji.

Diferencijalna dijagnoza - CERVICAL SPINE

• Za kliničku dijagnozu herniranog cervikalnog diska ne postoje dijagnostički kriteriji.
• Privremenu dijagnozu herniranog cervikalnog diska vrši istorija i fizički pregled.
• Običan rendgen je obično nondiagnostički, mada se povremeno smanjuje razmak prostora na sumnjivom međuprostoru ili suzbijanje foraminala na kosim filmovima.
• Vrednost rendgenskih zraka je isključivanje drugih uzroka bolova u vratu i rukama, kao što su infekcija i tumor.
• MR slike i CT-mijelografija su najbolji potvrđajni pregledi za disfunkciju.
• Herniacije grlića materice mogu uticati na druge strukture osim nervnih korena.
• Disk hernija može izazvati kompresiju suda (vertebralne arterije) povezane sa insuficijencijom vertebrobasilarne arterije i manifestovati se kao zamagljeni vid i vrtoglavica.

• Ostali mehanički uzroci bola za ruku treba isključiti.
• Najčešći je neki oblik kompresije na perifernom nervu.
• Takva kompresija se može pojaviti na laktu, podlaktici ili zglobu. Primjer je kompresija srednjeg nerva od karpalnog ligamenta koji dovodi do sindroma karpalnog tunela.
• Najbolji dijagnostički test koji isključuje ove periferne neuropatije je EMG.
• Prekomerna vuča na ruci koja je sekundarna težina može izazvati radikularni bol bez kompresije diskova nervnih korena.
• Abnormalnosti kičmene moždine se moraju uzeti u obzir ako su prisutni znaci mielopatije u vezi sa radikulopatijama.
• Lezije kičmene moždine, kao što je syringomyelia, identifikuju se pomoću MRI, a bolest motornih neurona identifikuje EMG.
• Višestruko sklerozu treba uzeti u obzir kod pacijenta sa radikulopatijama ako fizički znaci ukazuju na lezije iznad foramen magnum (optički neuritis).
• U izuzetno retkim okolnostima, lezije parietalnog režnja koji odgovaraju ruci mogu imitiraju nalaze grlića radikulopatije.

Medicinska klinika za ozljede: Fizikalna terapija i kiropraktika